TAAA

Ziektebeeld:

Preoperatief:

• Uitgebreide cardiologische analyse (echocardiografie, zo nodig MIBI-scan en coronair angiografie op indicatie)
• CT-angiografie en op indicatie catheter-angiografie van de gehele aorta vanaf arcus tot liezen met goede afbeelding van viscerale aftakkingen)
• Longfunctie
• Nierfunctie
• CNS

Procedure:

• Vacuüm-matras
• Thoraco-abdominale incisie: thorax in rechter zij ligging, abdomen meer in rugligging "geschroefd" (3/4 zijligging).
• Een - long ventilatie (re long): noodzaakelijk voor toegang tot de aorta descendens.
• Aanzienlijk bloedverlies: centralveneuze lijn met hoge capaciteit, cellsaver, ruime voorraad bloedproducten, Belmont
• Intraoperative bypass: voorkomen van hypoperfusie van de distale lichaamshelft ofwel via extra corporele circulatie met hart long machine ofwel via een bypass van linker hart oor naar onderlichaam/organen via een centrifugaal pomp.
• Gevaar van peri-operatieve circulatiestoornis/ischemie van het ruggenmerg, gevaar van paraplegie
  • Bewaking met evoked potentials. (MEPs, SSEPs) Deze meting wordt verstoord door anesthetica, relaxantia, veranderingen in temperatuur, electrolyten, e.d.
  • Liquordrainage (spinaal druk laag houden) (drainage)
  • Adequate perfusiedruk
• Gevaar van nierinsufficiëntie

Monitoring:

• arteriële druk arteria radialis rechts
• arteriële druk arteria femoralis of dorsalis pedis (overleg met chirurg)
• Swan Ganz Catheter (CCO/SvO2)
• liquor drukmeting en drainage
• motor evoked potentials (MEPs)
• temperatuur nasaal en rectaal/blaas
• TEE

Anesthesie:

compatibel met MEP: ketamine/sufentanil met continue mate van spierverslapping

Inleiding:

• Standard cardio
• electroden voor Evoked Potential monitoring (hoofdhuid)
• spinaal catheter (wordt op de dag daarvoor geprikt)
• sufentanil, dormicum, hypnomidaat
• intubatie dubbellumen, controle met bronchoscoop
• TEE en maagsonde inbrengen en aansluiten
• arterielijn a. femoralis/dorsalis pedis
• 9 F introductieset met SG catheter (v.jug.int.re)
• 12 F catheter v.femoralis

Onderhoud peroperatief:

• sufentanil/ketamine continue infuus: beginstand: 1ml/10kg/uur, z.n. zeer lage dosering midazolam.
• Voor klem: Enige dilutie: Hct ca 28-30%, "normale" vulling nastreven.

Centrif. pomp li atrium naar linker art.femoralis: Bij aansluiten let op vulling!

• protocol pomp met prioriteit arteria radialis druk,
• distale druk zo mogelijk 60-80 mmHg mean
• Bij klem proximale druk 85-100 mmHg mean, max 150 systolisch:
  • bijregelen op geleide van SSEP en MEP
• CSF druk < 10 mmHg
• Temperatuur: 30-32 graden C tot en met klemming, opwarmen via pomp tot 37.0 C
• na vrijgeven circulatie: protamine, thrombocyten (schoon systeem)

Nierprotectie:

• Mannitol vóór klem (1 ml/kg mannitol 20% of 1,5 ml/kg mannitol 15%)
• Lasix (afhankelijk van preoperatieve medicatie)

Diversen:

• Bloed bestellen (check voor OK!):
  • 6 PC's
• PC's via Belmont®, na bewerking door cell saver (250 ml NaCl 0.9% per PC toevoegen)
• Thrombocyten geven via een schoon, niet voor bloedproducten gebruikt infuussysteem.
• Bloed uit de pomp wordt teruggegeven via BELMONT®of via cellsaver (afhankelijk van volume /actuele bloedverlies/pomp tijd)
• Hypocalciemie (tgv citraat uit plasma’s) aanvullen voor adequate MEP’s, hartfunctie, vaattonus en stolling
• Tranexamzuur continu

Laboratorium onderzoek:

• Hb, trombocyten, ACT, Na, K, Ca, bloedgas, glucose, albumine: tijdens ECC à + 1 uur.
• Na en voor ECC: Tevens PTT/APTT/fibrinogeen
• Vlak voor vertrek: volledig lab
• Albumine/fibrinogeen geeft indicatie graad van verdunningscoagulopathie
• BELMONT® gevuld met plasma’s en erythrocyten aan eind van ECC: voldoende stollingsfactoren in die fase essentieel

Einde OK:

• Saneren niet benodigde infusen: één perifeer, Side Port en 12 F Jug catheter met kraantje en infuus-syteem, rest steriel afdoppen.
• Tube mbv tubewisselaar (dunne uitvoering, via tracheale lumen) verwisselen (larynx oedeem!)

Literatuur:

Anesthetic Consideration for Descending Thoracic Aortic Aneurysm Repair; Ronald A. Kahn, Marc E. Stone and David M. Moskowitz SEMIN CARDIOTHORAC VASC ANESTH 2007 11: 205