TAAA
Ziektebeeld:

Preoperatief:
- Uitgebreide cardiologische analyse (echocardiografie, zo nodig MIBI-scan en coronair angiografie op indicatie)
- CT-angiografie en op indicatie catheter-angiografie van de gehele aorta vanaf arcus tot liezen met goede afbeelding van viscerale aftakkingen)
- Longfunctie
- Nierfunctie
- CNS
Procedure:
- Vacuüm-matras
- Thoraco-abdominale incisie: thorax in rechter zij ligging, abdomen meer in rugligging "geschroefd" (3/4 zijligging).
- Een - long ventilatie (re long): noodzaakelijk voor toegang tot de aorta descendens.
- Aanzienlijk bloedverlies: centralveneuze lijn met hoge capaciteit, cellsaver, ruime voorraad bloedproducten, Belmont
- Intraoperative bypass: voorkomen van hypoperfusie van de distale lichaamshelft ofwel via extra corporele circulatie met hart long machine ofwel via een bypass van linker hart oor naar onderlichaam/organen via een centrifugaal pomp.
- Gevaar van peri-operatieve circulatiestoornis/ischemie van het ruggenmerg, gevaar van paraplegie
- Bewaking met evoked potentials. (MEPs, SSEPs) Deze meting wordt verstoord door anesthetica, relaxantia, veranderingen in temperatuur, electrolyten, e.d.
- Liquordrainage (spinaal druk laag houden) (drainage)
- Adequate perfusiedruk
- Gevaar van nierinsufficiëntie
Monitoring:
- arteriële druk arteria radialis rechts
- arteriële druk arteria femoralis of dorsalis pedis (overleg met chirurg)
- Swan Ganz Catheter (CCO/SvO2)
- liquor drukmeting en drainage
- motor evoked potentials (MEPs)
- temperatuur nasaal en rectaal/blaas
- TEE
Anesthesie:
compatibel met MEP: ketamine/sufentanil met continue mate van spierverslapping
Inleiding:
- Standard cardio
- electroden voor Evoked Potential monitoring (hoofdhuid)
- spinaal catheter (wordt op de dag daarvoor geprikt)
- sufentanil, dormicum, hypnomidaat
- intubatie dubbellumen, controle met bronchoscoop
- TEE en maagsonde inbrengen en aansluiten
- arterielijn a. femoralis/dorsalis pedis
- 9 F introductieset met SG catheter (v.jug.int.re)
- 12 F catheter v.femoralis
Onderhoud peroperatief:
- sufentanil/ketamine continue infuus: beginstand: 1ml/10kg/uur, z.n. zeer lage dosering midazolam.
- Voor klem: Enige dilutie: Hct ca 28-30%, "normale" vulling nastreven.
Centrif. pomp li atrium naar linker art.femoralis: Bij aansluiten let op vulling!
- protocol pomp met prioriteit arteria radialis druk,
- distale druk zo mogelijk 60-80 mmHg mean
- Bij klem proximale druk 85-100 mmHg mean, max 150 systolisch:
- bijregelen op geleide van SSEP en MEP
- CSF druk < 10 mmHg
- Temperatuur: 30-32 graden C tot en met klemming, opwarmen via pomp tot 37.0 C
- na vrijgeven circulatie: protamine, thrombocyten (schoon systeem)
Nierprotectie:
- Mannitol vóór klem (1 ml/kg mannitol 20% of 1,5 ml/kg mannitol 15%)
- Lasix (afhankelijk van preoperatieve medicatie)
Diversen:
- Bloed bestellen (check voor OK!):
- 6 PC's
- PC's via Belmont®, na bewerking door cell saver (250 ml NaCl 0.9% per PC toevoegen)
- Thrombocyten geven via een schoon, niet voor bloedproducten gebruikt infuussysteem.
- Bloed uit de pomp wordt teruggegeven via BELMONT®of via cellsaver (afhankelijk van volume /actuele bloedverlies/pomp tijd)
- Hypocalciemie (tgv citraat uit plasma’s) aanvullen voor adequate MEP’s, hartfunctie, vaattonus en stolling
- Tranexamzuur continu
Laboratorium onderzoek:
- Hb, trombocyten, ACT, Na, K, Ca, bloedgas, glucose, albumine: tijdens ECC à + 1 uur.
- Na en voor ECC: Tevens PTT/APTT/fibrinogeen
- Vlak voor vertrek: volledig lab
- Albumine/fibrinogeen geeft indicatie graad van verdunningscoagulopathie
- BELMONT® gevuld met plasma’s en erythrocyten aan eind van ECC: voldoende stollingsfactoren in die fase essentieel
Einde OK:
- Saneren niet benodigde infusen: één perifeer, Side Port en 12 F Jug catheter met kraantje en infuus-syteem, rest steriel afdoppen.
- Tube mbv tubewisselaar (dunne uitvoering, via tracheale lumen) verwisselen (larynx oedeem!)
Literatuur:
Anesthetic Consideration for Descending Thoracic Aortic Aneurysm Repair; Ronald A. Kahn, Marc E. Stone and David M. Moskowitz SEMIN CARDIOTHORAC VASC ANESTH 2007 11: 205
Onder beheer van afdeling:
Anesthesiologen