Jump to Navigation

Spinaalkatheter

Protocol spinaalkatheter bij patiënten met pijn bij kanker

Inhoud

  1. Indicatie
  2. Werking morfine intrathecaal
  3. Doel intrathecale analgesie
  4. Bijwerkingen
  5. Contra-indicaties
  6. Systemen
    1. Spinocath
    2. Spinale port-a-cath
  7. Startdosering intrathecale morfine
  8. Dosisophoging en infusie snelheid
  9. Doseringstabel morfine+bupivacaïne
  10. Additieven
  11. Complicaties en lange termijn effecten
  12. Afspraken
  13. Vervolgbeleid thuissituatie

1. Indicatie

Pijn komt bij 67% van patiënten met gemetastaseerde kanker voor. 5-15% heeft refractaire pijn en komt in aanmerking voor poly-analgetica, (neurolytische) zenuwblokkades of intrathecale analgesie. Een kwart van de oncologische patiënten sterft met pijn. Tijdige plaatsing van een spinaalkatheter kan verminderde toxiciteit en/of bijwerkingen van systemische therapie geven en kwaliteit van leven verbeteren. Een aantal studies vermelden een verlengd survival bij patiënten met een spinaalkatheter versus behandeling met conventionele systemische pijnstilling.(1

2. Werking morfine intrathecaal

Intrathecale (IT) morfine bindt aan de centrale μ-opioïdreceptoren in de achterhoorn van het ruggenmerg. De intrathecale toediening van centraal werkende medicijnen omzeilt de bloed-hersen barrière waardoor een fractie van de systemische hoeveelheid nodig is om hetzelfde effect te bereiken.

3. Doel intrathecale analgesie

  • Betere pijnstilling
  • Minder bijwerkingen zoals therapie resistente obstipatie, misselijkheid en braken, jeuk, effecten op centrale zenuwstelsel (bijv: verwardheid, sufheid, myoclonieën).
  • Betere kwaliteit van leven

4. Bijwerkingen

Misselijkheid met/zonder braken, urineretentie, jeuk, hoofdpijn, PDPH (post durale punctie hoofdpijn), respiratoire depressie, cognitieve bijwerkingen (verwardheid, sufheid).(5)

5. Contra-indicaties

Absolute contra-indicatie

  • Actieve systemische infectie

Relatieve contra-indicaties

  • Antistolling:
    • CBO richtlijn
    • Oncologische patiënten met chemotherapie en aplasie: trombocytenaantal > 80x109 aanhouden, cave coagulopathie bij gebruik van bevacizumab
  • Epidurale metastasering en wervelkanaalstenose (minder effectieve analgesie, meer complicaties)
  • Obesity-hypoventilation syndrome
  • Cave plaatsing spinaalkatheter systeem in bestralingsgebied (indien patiënt nog radiotherapie gaat krijgen)

Bij fors lijden in een palliatieve setting kan in overleg met de pijnspecialist van deze contra-indicaties worden afgeweken.

6. Systemen

Spinocath

Percutane Spinocath van Braun (figuur 1) obv landmark techniek, plaatsing laaglumbaal. De “catheter over naald” techniek (figuur 2) geeft een kleinere kans op CSF lekkage (27G naald / 22G catheter). De catheter enkele cm tunnelen m.b.v. een venflon (18G of groter) en aansluiten op een externe spuitpomp of cassette. Plaatsing voor trial periode of indien korte levensverwachting (onder de 3 maanden) om mee naar huis te gaan.

Spinale Port-a-Cath

Het meest gebruikte systeem in de palliatieve setting is een getunnelde katheter van de spinale ruimte naar een Port-a-Cath; Smiths Medical Port-a-cath II intraspinal set low profile of Medtronic systeem catheter met poort. Dit wordt onder sedatie en eventueel intrathecale anesthesie geplaatst op de operatiekamer in dagbehandeling door de pijnspecialist. ‘Dose finding’/titratiefase vraagt 3-5 dagen de tijd. Bij een oncologische patiënt is een proef met een Spinocath vooraf niet altijd nodig. Terwijl intrathecale morfine in de juiste dosering wordt ingesteld, kunnen systemische opioïden worden afgebouwd. Plaatsing bij voorkeur bij een geschatte levensverwachting van meer dan 3 maanden.

7. Startdosering intrathecale morfine

Bij een opioïd tolerante patiënt wordt met een equivalente dosering morfine intrathecaal gestart, minus 30% veiligheidsmarge ivm rotatie. Dosering van intrathecale morfine is een factor 100-300 lager dan de orale morfine dosering. Startdosering intrathecaal i.o.m. (dienstdoende) pijnspecialist. Bij zeer hoge dosering opioïden: cave omrekentabellen en starten van hoge dosering morfine intrathecaal; literatuur ontbreekt en is potentieel letaal. Bij een opioïd-naieve patiënt dosis starten op een intrathecale dosering van 50-100 mcg/dag.

8. Dosisophoging en infusie snelheid

  • 25-50% / dag ophogen bij onvoldoende analgesie
  • Bij forse pijn maximaal 100% / dag ophogen
  • Streven naar een optimale infusiesnelheid van een 0,5 ml/uur. Bij ophoging >1,0 ml/uur de concentratie versterken.
  • Simultaan opioïden equivalent afbouwen.
  • Steady state intrathecale morfine na starten/ophogen van morfine wordt bereikt na 16-24 uur dus maximaal 1x ophogen per dag.
  • Maximale dosering morfine intrathecaal is 50 mg/24u ivm opioïd geïnduceerde hyperalgesie.(2)
  • De bolusfunctie dient ingesteld te worden met een lock-out tijd van 30 minuten of 1 uur. De maximale bolusdosering per uur is gelijk aan de 1-uurs dosering van de continue pomp.

9. Doseringstabel morfine en bupivacaine

10. Additieven

Indien morfine alleen niet volstaat / escalatie van de dosering ontstaat, overweeg additieven toe te voegen. In de literatuur is onderzoek gedaan naar vele soorten additieven, echter is de veiligheid van de meeste stoffen voor intrathecaal gebruik niet vastgesteld. Er is gekozen voor beperking tot toevoegingen waarmee ruime ervaring bestaat: lokale anesthetica (LA) en clonidine. In het AMC is ervoor gekozen gestandaardiseerde oplossingen te maken met morfine + bupivacaïne.

  • Lokaal Anesthetica: van de lokaal anesthetica is bupivacaine het meest onderzocht. De toevoeging is effectief bij patiënten die onvoldoende effect hebben van een hoge dosering (>10mg/24u) intrathecale morfine.
    • Cave: chronische IT morfine kan de pH van CSF verlagen waardoor er meer LA in de geïoniseerde vorm is en dus minder effectief.
    • Dosering 2-20 mg/24u. Boven deze dosis is er kans op een motorisch blok.

11. Complicaties en lange termijn effecten

  • Liquor lekkage en hoofdpijn
    • Daarbij mogelijkheid ontwikkelen seroma of hygroma
  • Katheter en pomp gerelateerde problemen (kinken, obstructie, dislocatie/migratie) ~5%
    • Acuut discontinueren van therapie geeft kans op: ontwenning (morfine), rebound hypertensie (clonidine) waarbij het systeem direct dient te worden herzien/vervangen. Indien dit niet mogelijk is, kan alternatief met systemische therapie gestart worden om de symptomen op te vangen.
  • Infectie; meningitis;
    • Hogere concentratie en dosering morfine is gerelateerd aan infectie ~2% en ontstaan van granulomen rondom de intrathecale katheter. Dit is vooral van toepassing bij patiënten die langdurig (jaren) een spinaalkatheter hebben.
      • Granuloom symptomen: toename pijn ondanks ophogen opioïd dosering gepaard gaand met nieuwe en progressieve neurologische symptomen.(6)
  • Bloeding spinaal / subduraal hematoom (incidentie ~ 1:200.000).
  • Maximale dosering van IT morfine is o.b.v. casuïstiek 50 mg/24 uur i.v.m. opioïd geïnduceerde hyperalgesie en myoclonus.
  • Hormonale veranderingen: hypogonadotroop hypogonadisme en hypocortisolisme.
  • Hypotensie (m.n. bij additieven van lokaal anesthetica en clonidine).(6)
  • Mortaliteit hangt vooral samen met inadequate (te snelle) dosisophoging of doseringsfouten en respiratoire depressie.(8)

12. Afspraken

  • Dagelijks wordt er door één van de arts assistenten van de afdeling pijngeneeskunde (het chronisch pijnteam) visite gelopen bij de klinische patiënten met een spinaalkatheter
  • Neurologische controle van motoriek en sensibiliteit en controle van de insteekopening van de katheter vindt plaats door de arts assistent van de afdeling pijngeneeskunde (werkdagen) of APS consulent (weekend). Hierbij dient ook dagelijks de concentratie en infusiestand van de morfinespuit gecontroleerd te worden.
  • Ophoging/aanpassing van de dosis of concentratie vindt alleen plaats door of in overleg met de afdeling pijngeneeskunde
  • Nieuwe 24-uurs dosering van de medicatie wordt doorgegeven aan de zaalarts die een nieuwe MO en bon maakt
  • Spuitenwissel vindt plaats door een verpleegkundige van de afdeling na dubbelcheck van de medicatie
  • Patiënt dient aangemeld te zijn bij het palliatief team
  • Ramsey sedatie score á 8 uur dient op de afdeling door de verpleegkundige te worden uitgevoerd
  • Houd rekening met het starten van sederende medicatie waarbij een synergistisch effect met de morfine kan optreden (benzodiazepines bijv.). Bij reeds bestaand chronisch gebruik van benzodiazepinen is dit over het algemeen geen probleem.

13. Vervolgbeleid thuissituatie

  • Transferpunt dient vroegtijdig (minimaal enkele dagen voor ontslag) ingeschakeld te worden ter aanvraag van het technisch thuiszorg team door verpleegkundige van de afdeling
  • Uitvoeringsverzoek wordt voor ontslag door de afdeling pijngeneeskunde gemaakt
  • Recept van uiteindelijke samenstelling, concentratie, afspraken m.b.t. toediening van een bolus en infusie snelheid van de medicatie wordt door de afdeling pijngeneeskunde gemaakt bij ontslag.
  • Ontslagbrief voor huisarts en de verslaglegging in het EPD wordt door de afdeling pijngeneeskunde (arts assistent gesuperviseerd door staflid) gemaakt. Hierin worden de volgende zaken opgenomen: eventuele bijzonderheden bij plaatsing van de katheter, complicaties, de laatste 24-uurs dosering van de medicatie , concentratie, afspraken m.b.t. toediening van een bolus, infusie snelheid en vervolgbeleid. Tevens wordt vermeld wie er bereikbaar is in het geval van vragen

Referenties

  1. Smith et al, RCT of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J of Oncology 2002;20:19, 4040-4049.
  2. Stearns et al. Intrathecal drug delivery for the management of cancer pain. Review. J Support Oncol 2005;3:399-408.
  3. Yaksh et al. Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics. Science 1976;192:1357-1358.
  4. Atweh et al. Autoradiographic localization of opiate receptors in rat brain. I. Spinal cord and lower medulla. Brain Res 124:53-67.
  5. Hayek, Deer, Pope et al. Intrathecal therapy for cancer and non-cancer pain. Pain physician, 2011. 14(3):219-48.
  6. Deer et al. Comprehensive consensus based guidelines on intrathecal drug delivery systems in the treatment of pain caused by cancer pain. Pain physician 2011; 14:E283-E312.
  7. http://www.anesthesiologie.nl/uploads/misc/def_richtlijn_Neuraxisblokkade.pdf
  8. Farney et al. Sleep-disordered breathing associated with long-term opioid therapy. Chest 2003; 123(2):632-9.
  9. Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. NVA 2008.
  10. Deer et al. Intrathecal bupivacaine for chronic pain: a review of current knowledge. Neuromodulation 2002;5(4):196-207.
  11. Van Dongen et al. Intrathecal coadministration of bupivacaine diminishes morphine dose progression during long-term intrathecal infusion in cancer patients. Clin J Pain. 1999;15(3):166-172.
  12. Deer et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2012: recommendations to reduce morbidity and mortality in intrathecal druk delivery in the treatment of chronic pain. Neuromodulation 2012.
  13. Yaksh et al. Chronically infused intrathecal morphine in dogs. Anesthesiology. 2003 Jul;99(1):174-87.
  14. Horlocker et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med. 2003 May-Jun;28(3):172-97.
  15. Abs et al. Endocrine consequences of long-term intrathecal administration of opioids. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jun;85(6):2215-22.
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen