Jump to Navigation

Spinaalanesthesie

Spinaalanesthesie (SPA)

1 Indicaties, Contra-Indicaties

1.1 Indicaties

Pijnlijke (operatieve) behandelingen onder het niveau van de navel, die niet langer dan 3 uur duren. Een langere werkduur van een SPA kan worden bereikt door toevoeging van hulpstoffen. Deze speciale indicatie is voorbehouden aan specialisten. Na overleg met een specialist kan een intrathecale opioidtoevoeging aan de spinale anesthesie overwogen worden om de werkduur te verlengen of postoperatieve pijn te bestrijden.

1.2 Contra- indicaties

Zie protocol epiduraal.

Verschillen:

  • cardiovasculaire ziektebeelden, waar een daling van de systemische vasculaire weerstand vermeden moet worden, zijn geen contra-indicatie voor een zadelblok
  • Een verhoogde ICP is een absolute contra-indicatie (zelfs bij verdenking)
  • Gebrek aan coöperatie van de patiënt (bijv. kinderen, dementie, patiënt niet positioneerbaar) is een absolute contra-indicatie omdat een SPA alleen in wakkere patiënten wordt uitgevoerd.
  • Chronische of chronisch recidiverende hoofdpijn is een relatieve contra-indicatie.
  •  De richtlijnen met betrekking tot stollingsstoornissen en antistolling verschillen tussen spinaal en epiduraal

2.Voorlichting

De patiënt moet tijdens het voorlichtingsgesprek over de mogelijkheid van het technisch mislukken (overgaan naar algehele anesthesie) en postpunctie hoofdpijn (in extreme gevallen met dagenlange immobilisatie) worden geïnformeerd. Ook moeten zeldzame maar ernstige risico's zo als infectie, bloeding, tijdelijke of blijvende zenuwschade in de vorm van verlamming, dwarslaesie en/of paresthesiëen besproken worden.

3. Techniek

3.1 Voorbereiding

Zie protocol epiduraal.

Bij patiënten met hartfalen en zadelblok geen preload met cristalloiden.

De patiënt moet op een tafel of in een bed liggen, dat makkelijk in Trendelenburg- of Anti-Trendelenburgpositie kan gebracht worden, om de craniale verspreiding van het LA te controleren.

3.2 Prepunctie fase

  • Positioneren van de patiënt
  • Zittende positie is obligaat bij een zadelblok en aanbevolen voor voorspelbaar moeilijke puncties
  • Zijligging voor unilaterale ingrepen van de onderste extremiteit, vooral wanneer een strikt unilaterale SPA vereist wordt, bij sectio kan zijligging worden overwogen
  • een assisterend persoon zorgt voor de versterkte flexie van de wervelkolom
  • Kleding:
    • mond- en haarbescherming
    • handdesinfectie
    • steriele handschoenen
  • Huidontsmetting: net als bij de lumbale EA
  • Voorbereiding van de steriele set (bij voorkeur op de zijkant van uw dominante hand)
    • steriel doekje
    • 1 optreknaald
    • 1 infiltratienaald
    • 1 Whitacre 27 g (10 cm spinale naald met gids canule) – hoe kleiner de naald hoe minder postpunctie hoofdpijn
    • 1 infiltratie spuit (2 mL)
    • 1 spuit voor spinaal LA (5 mL)
  • Trek de medicatie na de dubbelcheck in volgende reeks op (“van binnen naar buiten”, “van steriel naar onsteriel”):
  1. spinaal LA (bupivacaine 0,5% hyperbaar)
  2. Infiltratie-LA (lidocaine 1% of mepivacaine 1%)
  3. opioid voor intrathecale toediening met het LA mengen
  • Klaarleggen van punctiematerialen
    • Infiltratie spuit met bijgevoegde naald
    • Gids canule
    • Spinaalnaald
    • Spuit met precies afgemeten spinaal LA

3.3 Punctie en injectie

  • optimaliseren van lumbale flexie
  • punctiehoogte: L3/L4 of L4/L5: midlijn

Referentie: De verbindingslijn tussen de twee cristae iliacae kruist de processus spinosus van het corpus van L4.

  • ook die proc spinosi boven en onder L3/L4 cq L4/L5 kunnen met de duimnagel “gemarkeerd” worden
  • plaatselijke verdoving met de dominante hand
  • invoeren van de gidscanule (met deze naald niet dieper dan 2 cm. Bij oude of cachectische mensen minder!!!)
  • verwijder de mandrijn, liquor moet vrij vloeien
  • houd de naaldconus met de vingers en steun met hand tegen de rug van de patiënt (Bromage greep)
  • set de spuit met LA vast op de naald
  • aspireer liquor (ongeveer 0,2 ml; let op de strepenvorming van liquor in LA)
    • LANGZAAM injecteren (vermijd werveling)
    • trek beide naalden tegelijkertijd eruit
    • pleister op punctieplek

3.4 Medicatie

Standaard wordt bupivacaine 0.5% hyperbaar gebruikt. Op het Dagcentrum wordt standaard lidocaïne 2%, 3 ml (=60 mg) gebruikt voor ambulante ingrepen.

Operatiegebied Anesthesieniveau Bupivacaine 0.5% hyperbaar
Anaalgebied S2 (zadelblok) 0,5 - 1 mL
onderbeen Th 12 1,5 – 2 mL
bovenbeen Th 12 1,5 – 2 mL
Liesgebied (bv. TUR-Prostaat*) Th 10 2 mL
Bovenbuikregio Th 6 2,5 mL (voor sectio zie protocol)

(*) niet hoger, om het gevoel voor een blaasdistensie/perforatie niet kwijt te raken

CAVE: de sympathische blokkade ligt 5-6 segmenten boven en de motorische blokkade ligt 2 segmenten onder de sensorische blokkade.

3.5 Positioneren

Positioneren bij gebruik van hyperbaar LA:

  • bij een zadelblok: patiënt 5 min. laten zitten
  • bij een eenzijdige SPA: patiënt 20 min in zijligging laten liggen, pas dan rugligging. Controle van de blokuitbreiding door kantelen van de tafel in Trendelenburg- Anti-Trendelenburgpositie.
  • bij beiderzijdige SPA: na injectie van LA vlug in rugligging en controle van de blokuitbreiding door kantelen van de tafel in Trendelenburg- Anti-Trendelenburgpositie.

Dit filmpje illustreert goed het effect van postionering bij hyperbare oplossingen:

http://www.oaa-anaes.ac.uk/ui/content/content.aspx?id=144

Probleem Oorzaak Oplossing
botcontact(oppervlakkig) onderrand proc. spinosus insteekhoek vergroten
botcontact(diep) bovenrand proc. spinosus insteekhoek verkleinen
botcontact(heel diep) wervellichaam Mandrijn eruit halen en naald langzaam terugtrekken en op bloederig liquor letten, liquor moet weer helder worden
paresthesieën zenuwwortel geraakt (foramen intervertebrale) punctieplek reevalueren, opnieuw beginnen
geen aspiratie of liquor stroom in 4 kwadranten naald gedeeltelijk buiten de dura of in zenuwschede veranderen van de naaldpositie of opnieuw beginnen
verwoede punctiepogingen positie van de patiënt,verkalkte ligamenten, werveldeformatie moeilijkheden aan de patiënt uitleggen, positie optimaliseren, andere punctiehoogte, andere punctietechniek, andere anesthesioloog, andere anesthesietechniek

4 Follow up

  • na injectie van het LA initieel om de twee minuten bloeddruk controles
  • in het begin om de vijf minuten testen van de sensorische blokkade (temperatuurgevoel) beiderzijds, na 30 minuten is de SPA gefixeerd en geen verdere uitbreiding meer te verwachten; documentatie in EPIC

De patiënt moet in ieder geval zo lang onder constante observatie door een anesthesioloog blijven totdat de blokuitbreiding volledig is. Als gevolg van volumeverschuivingen zal herpositioneren van de patiënt potentieel gevaarlijk kunnen zijn en daarom alleen in aanwezigheid van een anesthesioloog aan te raden.

5 Verkoever, Ontslag

Voordat een patiënt van de verkoever terug naar de afdeling mag ontslagen worden zal de SPA ten minste twee segmenten gezakt moeten zijn. Een sensorische blokkade mag niet hoger dan Th 10 zitten. Na intrathecale toediening van opioiden kan de sensorische blokkade aanzienlijk verlengd zijn; in zo een geval zal men op het uitwerken van de motorische blokkade moeten wachten.

6 Documentatie

Ten behoeve van een goede zorg voor de patiënt en een soepele follow-up is een zorgvuldige documentatie noodzakelijk:

  • Punctie niveau(s)
  • Aantal punctie pogingen (eventueel per niveau)
  • Nauwkeurig volumina, dosis en tijd van spinaal toegediende medicatie
  • Documentatie van de blokuitbreiding beiderzijds (zie onder referentiepunten), in het bijzonder voor ontslag van de verkoever naar de afdeling
  • Alle bijzonderheden moeten precies (kort tekstverhaal) worden gedocumenteerd (bv bloeding, liquorstroom)

7 Hypotensie, extreme bradycardie

Zie protocol epiduraal.

8 Complicaties

8.1. Accidenteel inspuiten van een potentieel neurotoxische oplossing

Door injectie van NaCl 0,9% (of een andere elektrolytoplossing zo als Sterofundin) kan het potentieel schadelijk agens verdund worden.

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen