Jump to Navigation

Sectio

Spoedsectio via noodknop

Sectio ceasarea vanwege ernstige foetale nood(uitgezakte navelstreng, abruptio/solutio placenta, persisterende bradycardie, bloedende placenta praevia)

De operateur gaat direct met de patiënt mee, SURPASS is niet van toepassing, wel wordt een (verkortte) time out procedure gedaan.

Denk hierbij aan intrauteriene resuscitatie door middel van lateral left tilt positie, zn. weeënremming met Atosiban (Tractocile®) oplossing 6,75 mg = 0.9 ml iv en O2 masker 5L.

DE DIENSTDOENDE GYNAECOLOOG/GEAUTORISEERDE ASSISTENT IS VERANTWOORDELIJK VOOR HET INDRUKKEN VAN DE NOODKNOP (DRUKT DEZE ZELF IN OF GEEFT UITDRUKKELIJK DE OPDRACHT).

Welke seinen worden geactiveerd na het indrukken van de knop, en wie doet wat?

In het scherm van de pieper komt het woord “S SECTIO” te staan.

  • coördinator operatiecentrum (controleert of OK 14 beschikbaar is en coördineert indien niet)
  • coördinator operatieassistenten (levert operatieassistenten)
  • coördinator anesthesiemedewerkers (regelt anesthesie-medewerker, brengt moeilijke luchtwegkar naar OK)
  • coördinator verkoeverkamer (moet op de hoogte zijn van aanmelding)
  • coördinator anesthesiologen (regelt overdag anesthesioloog)
  • jongste assistent anesthesie (komt indien beschikbaar)
  • oudste assistent anesthesie (komt)
  • dienstdoende anesthesist (’s nachts primair verantwoordelijk voor anesthesie zorg, komt)
  • coassistent anesthesie
  • assistent obstetrie (mn ’s nachts van belang)
  • assistent obstetrie (deze blijft bij de patiënt)
  • verloskundige (moet zorg op verloskamers overnemen)
  • achterwacht obstetrie (supervisie)
  • assistent neonatologie
  • neonatoloog
  • planner verloskamers (deze moet op de hoogte zijn)

Neonatologie

De dienstdoende arts-assistent van de neonatologie gaat zich direct omkleden en met de shuttle + couveuse naar de OK. Het dienstdoend staflid neonatologie loopt direct naar de afdeling verloskunde om een “lopende overdracht” (Zwangerschapsduur, indicatie S1 en werkdiagnose van de gynecoloog) te krijgen. Er wordt op de verloskamers niet gewacht op de komst van de neonatoloog, wanneer deze onverhoopt elders in het huis is ten tijde van de oproep. Het dienstdoend staflid gaat direct mee naar beneden en trekt een overall aan bij de ingang van de verkoever indien er geen tijd geweest is voor omkleden. Locatie Zonder tegenbericht wordt de patiënt direct naar OK gebracht. 

Beschrijving ziektebeeld:

  • Men streeft bij een sectio caesarea naar een neuraxiale techniek.
  • Elke zwangere moet in left lateral tilt (15 graden) gepositioneerd worden (betere veneuze terugvloed en dus hogere CO en betere placentaire doorbloeding)
  • Aspiratieprofylaxe:
    • natriumcitraat 0,6 M 20 ml po, alleen bij geplande algehele anesthesie of bij spoedsectio met hoog risico op conversie naar algeheel (“één poging spinaal, anders algeheel”)
    • metoclopramide 10 mg iv (spoed SC) po (electief SC)
    • ranitidine 2x daags 150 mg po (electief SC) of 50 mg iv (spoed SC)

Indicaties sectio:

  • Foetale nood: uitgezakte navelstreng; abruptio/solutio placentae; persisterende bradycardie (liefst binnen 30 minuten)
  • Niet vorderende ontsluiting en uitdrijving

Klaarzetten:

  • Materiaal:
    • ETT 6 en 7 met stylet
    • LMA
    • Spinaal: 25 Gauge Whitacre; poetsset
    • CSE: 18 Gauge Tuohy naald, 27 Gauge Whitacre naald, Poetsset, steriele jas
    • Spoed SC moeilijke luchtwegkar op OK
  • Medicijnen:
    • na-citraat 0.6 M 20 ml (OK14/15, verkoever)
    • thiopental 25 mg/ml 20 ml
    • rocuronium 10mg/ml 10 ml
    • sugammadex 16 mg /kg (niet optrekken)
    • efedrine 5 mg/ml 10 ml
    • atropine 0,5 mg/ml 1 ml
    • phenylefrine 100 mcg/ml 20 ml
    • syntocinon 2 IE evtl herhalen (in overleg met gynaecoloog) + 20 IE in 500 ml NaCl 0,9%
    • cefazoline 1g, metronidazol 500 mg
    • bupivacaine heavy 0,5%
    • fentanyl 100 microgram

Anesthesie:

Tijdens inleiding goedlopend infuus 18G OF groter.

NEURAXIALE ANESTHESIE

  • Aspiratieprofylaxe:
    • natriumcitraat 0,6 M 20 ml po, alleen bij spoedsectio met hoog risico op conversie naar algeheel (“één poging spinaal, anders algeheel”)
    • metoclopramide 10 mg iv (spoed SC) po (electief SC)
    • ranitidine 2x daags 150 mg po (electief SC) of 50 mg iv (spoed SC)
  • Beslisboom regionale anesthesie
    • Spinaal: Bupivacaine 0,5% heavy + fentanyl (doseringsvoorstel: 8-12 mg bupivacaine, 10-25µg fentanyl)
    • Een functionerende epiduraalcatheter in situ:
  • Optoppen epiduraal: Maak een spuit van 20 ml met Lidocaine 2% met Natrium Bicarbonaat 8,4% en adrenaline (17ml Lidocaïne 2% met 2 ml Natrium Bicarbonaat en 1ml (100 mcg) Adrenaline).
    • Start met 5 ml en als er geen problemen met bloeddruk optreden, herhaal na 5 minuten nog eens 5 ml.
    • Nu 10 minuten wachten: 10-10-10 regel; na 10 ml Lido in 10 minuten, moet er een blok zijn op Th 10-niveau (navel). Als dit niet gebeurt, beschouw dan de epiduraal als niet-werkzaam.
    • Indien de epiduraal functioneert, geef dan nog 5 ml Lidocaine en controleer de hoogte van het blok.
    • Als het block lager zit dan T4, geef nog 5 ml Lidocaine (totaal 20 ml). Geef daarna 100 mcg epiduraal fentanyl. Iedere 45 minuten kan 5 ml Lidocaine geven om de blok te onderhouden
  • Een niet functionerende epiduraalcatheter in situ:
    • Spinaal: Vanwege het verhoogde risico op een 'total spinal' (volumeexpansie van de epidurale ruimte geeft compressie van de 'dural sac' en het LA kan vanuit de epidurale ruimte in de spinale ruimte lekken), moet de “normale” dosis met 1/3 verminderd worden als het epiduraal blok beneden de navel ligt (T10). Als er geen epiduraal block aantoonbaar is, dan wordt de volledige spinale dosis gegeven.
    • Combined spinal-epidural: B.v. bij morbide obesitas, kleine gestalte, meerlingenzwangerschap, te verwachten lange operatieduur, postop. analgesie. Medicatie:spinaal: bupivacaine 0,5% heavy 7,5 mg + fentanyl 15 µg; epiduraal zn optoppen tot dermatoom T4 met lidocaine 2%
  • Een inadequaat blok peroperatief:
    • Indien de baby geboren is en de operatie niet meer lang duurt: midazolam (1-2mg) met ketamine (titreren 10-20 mg iedere 2-3 minuten tot patiënt comfortabel is) OF remifentanil 0,5 -1,0 μg/kg/minuut
    • Indien de baby nog niet geboren is en de operatie al is begonnen: algehele anesthesie
  • Contraindicaties neuraxiale techniek:
    • Shock, stollingsafwijkingen, infectie bij punctieplaats, ecclampsie, weigering patiënt
  • Algemeen: Voorkom hypotensie dmv
    • reductie van LA
    • 1e keuze: phenylefrine 50-100 mcg iv bolus
    • 2e keuze: efedrine tot maximaal 10 mg ( bij een hogere dosering neemt de kans op foetale acidose toe)
    • zuurstof via neusbril/masker bij SO2<98%
    • intraveneuze vochtbolus

ALGEHELE ANESTHESIE:

  • Aspiratieprofylaxe:
    • natriumcitraat 0,6 M 20 ml po
    • metoclopramide 10 mg iv (spoed SC) po (electief SC)
    • ranitidine 2x daags 150 mg po (electief SC) of 50 mg iv (spoed SC)
    • RSI volgens protocol: Thiopental 5mg/kg, Rocuronium 1mg/kg, eventueel opioiden titreren op maternale indicatie, (bijvoorbeeld bij zwangerschapsgerelateerde hypertensie). Bij opioid gebruik, hiervan de kinderarts/neonatoloog op de hoogte stellen.
  • Reminder:
  1. cannot intubate/ cannot ventilate: denk aan sugammadex 16 mg/kg en wakker laten worden (difficult airway algoritme)
  2. cannot intubate/ but ventilate: overweeg kapbeademing versus wakker laten worden
  • ETT no. 6 of 7 met stylet
  • Onderhoud anesthesie: Sevoflurane ET 1,5% in O2/lucht, zo nodig titratie van lage dosis alfentanyl of fentanyl, geen hyperventilatie
  • Na het afklemmen van de navelstreng: fentanyl of morfine iv., cefazoline 1g, metronidazol 500 mg en 2 IE syntocinon via klokhuis
  • Zn nabeademen op VK

Postoperatief beleid:

  • Medicatie:
    • Syntocinon 20 IU in 500ml NaCl 0.9% of RL in 3 -4 uur ter voorkoming van een atone nabloeding (zie ook protocol uterusatonie en post-partum bloeding),
    • Paracetamol 1000 mg 4x daags
    • Diclofenac 50 mg 3x daags (bij PCA of na het verwijderen van een epiduraal)
    • Morfine PCA (bij voorkeur) of Morfine titreren
      • De PCA-morfine wordt 24 uur toegediend en de daarop volgende ochtend gestopt. Indien minder dan twee mg morfine toegediend in de afgelopen 4 uur en VAS < 4 worden opiaten gestopt. Als nog wel pijn (VAS ≥ 4) en/of morfine gebruik > 2 mg in afgelopen 4 uur, wordt direct MS contin 10 mg 2dd en zo nodig 5 mg Oramorph tot 6dd gestart.
    • Epidurale catheter in situ:
      • Bupivacaine 0,125% + Sufentanil 0,5 mcg/ml: 4-8 ml /uur wordt 24 uur postoperatief toegediend en de ochtend daarop wordt gestopt. Op deze ochtend wordt dan met MS contin10 mg 2dd en zo nodig 5 mg Oramorph tot 6dd
      • Patiënten met een epiduraal kunnen vaak met ondersteuning gemobiliseerd worden, maar zij mogen niet alleen gaan staan.
      • Indien een epiduraal niet goed functioneert (teveel motorisch blok, asymmetrisch blok, te veel pijn), wordt de epiduraal niet opgetopt, maar wordt overgegaan op PCA-morfine of MS contin 10 mg 2dd en zo nodig 5 mg Oramorphtot 6 dd
      • Epiduraalcatheter wordt bij goede stolling volgens de richtlijn neuraxisblokkade en antistolling verwijderd.
      • Bij iedere patiënt die opiaten krijgt (epiduraal, oraal of intraveneus) wordt een keer per 8 uur de ademfrequentie gemeten en gedocumenteerd.
  • Bijwerkingen
    • Misselijkheid: Ondansetron 2-4mg iv zn 3x daags
    • Obstipatie: Lactulose sachet van 6 g 2x daags

Invloed op Borstvoeding

  • Opioïden en hun metabolieten gaan over in de moedermelk, observatie van ademhaling van de neonaat geïndiceerd. Ook in de moedermelk is de werking na 4 uur verdwenen.
  • Paracetamol gaat over in de moedermelk, maar kan in de normale dosering veilig worden gebruikt.
  • Diclofenac gaat slechts in minimale hoeveelheden over in de moedermelk. Bij kortdurend gebruik zijn geen effecten vastgesteld.
  • Metamizol wordt als absolute contra-indicatie gezien en als het alsnog wordt gegeven, moet de borstvoeding voor 24 uur gestopt worden
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen