Jump to Navigation

RSI en aspiratie preventie

Beschrijving:

Een Rapid Sequence Induction (RSI) is geïndiceerd bij een verhoogd risico op aspiratie tijdens inleiding. Het doel is het tijdsinterval tussen bewustzijnsdaling en intubatie dusdanig te bekorten dat er geen kapbeademing nodig is.

Hiermee wordt insufflatie van de maag voorkomen. Voorwaarde is een niet-afwijkende luchtweg. Indien deze afwijkend lijkt te zijn, moet een wakkere fiberoptische intubatie worden overwogen.

Met de introductie van Sugammadex (Bridion®) voldoet de combinatie van high dose Rocuronium met Sugammadex aan bijna alle eisen die men stelt aan een optimale neuromusculaire blocker (NMBA).

Het heeft een korte inwerktijd, korte duur van werking en snel herstel.

Op basis van recente data blijkt de combinatie Rocuronium/Sugammadex veiliger te zijn dan Succinylcholine. Het heeft niet alleen minder bijwerkingen, maar de gemidddelde herstelperiode (tot dat de patient weer zelfstandig adequaat kan ademen = 50% herstel van T1) ligt bij Succinylcholine op 9-13 minuten, en bij Rocuronium/Sugammadex op 3-4 minuten.

Download RSI checklist

Klaarzetten:

  • Materiaal:
    • Minimaal standaard monitoring (ECG, NIBD, SaO2)
    • Starre zuiger met ruim lumen (bv Yankauer) binnen handbereik en aan (controleren)
    • Vooraf gecontroleerde gecuffte tube met intraluminaal stilet. Bij kinderen evt. ongecuffte tube (met stilet)
    • Goed functionerende laryngoscoop en reserve laryngoscoop binnen handbereik
    • Maagsonde
    • Aansluiten van neuromusculaire monitoring (de TOF-watch)
    • RSI checklist

  • Medicatie:
    • Hypnoticum naar keuze
    • Voorzichtig met opioiden (kunnen misselijkheid en braken induceren)
    • Verslapping:
  • Optie 1: (voorkeur): Rocuronium (1,0-1,2 mg/kg iv), (omkeer indien nodig bij cannot intubate – cannot ventilate, met 16 mg/kg Sugammadex i.v.)
  • Optie 2: (bijvoorbeeld bij RSI binnen 24 h na gebruik van Bridion): Succinylcholine (1,0 mg/kg iv)

Techniek inleiding:

  1. Maagsonde uitzuigen indien reeds in situ. Indien nog niet in situ bij een hoog aspiratierisico (b.v. dunne darm ileus) alsnog voor de inleiding een maagsonde inbrengen en uitzuigen.
  2. Luchtweg optimaal positioneren
  3. Adequate denitrogenatie door preoxygenatie: fiO2 100% met masker tot een etO2 van 80% bereikt is of anders ≥ 3 minuten. In acute situaties ≥ 4x vitale capaciteit laten ademen.
  4. RSI checklist doorlopen
  5. Hypnoticum en relaxans direct opeenvolgend toedienen
  6. Niet ventileren
  7. Na inwerken relaxans intuberen en cuff opblazen
  8. Verifiëren van tubepositie
  9. Maagsonde plaatsen indien nog niet aanwezig

Absoluut noodzakelijk:

Aansluiten van neuromusculaire monitoring (de TOF-watch)

Beslissing tot antagoneren:

Situatie 1:

Directe omkeer nodig (cannot intubate – cannot ventilate) 16 mg/kg Bridion i.v Na goede preoxygenatie deze beslissing binnen 3 min na toediening van rocuronium nemen!

Situatie 2:

Diepe blokkade (1-2 PTCs ca. 15-20 minuten na toediening Rocuronium)

  • A) Plek op de verkoever? en/of hypotherm? en/of valt niet onder (B)? = Nabeademen op de verkoever
  • B) Patiëntengebonden factoren, medische (bv. COPD) of logistieke factoren (bv. ultrakorte ingreep zoals Placentaverwijdering) of

Logistieke factoren (bv. geen beademingsplek op de verkoever)= 4 mg/kg Bridion iv. (beslissing van de staf of s’ nachts de 576)


EXTUBATIE pas als TOF > 90%

Situatie 3:

Oppervlakkige blokkade (Herstel van tenminste 2 twitches, bij TOF > T2)

  • A) Neostigmine/Robinul: Cave: peak effect na 7-11 Minuten → Extubatie bij TOF > 0.9
  • B) Patiëntgebonden, medische of logistieke factoren (bv. COPD) = 2 mg/kg Bridion iv. (beslissing van de staf of ‘s nachts de 576)

EXTUBATIE pas als TOF > 90%

Techniek uitleiden:

  • Maagsonde uitzuigen en evtl. na overleg met chirurg verwijderen

Overwegingen:

  • Onafhankelijk van de medicatiekeuze is het goed te realiseren dat wakker maken van een patient in geval van een cannot intubate situatie niet bij alle patienten een realistische optie zal zijn (bijv. respiratoire insufficientie, gebarsten aneurysma, ernstig neurotrauma, etc).
  • Op basis van recente data blijkt de combinatie Rocuronium/Sugammadex veiliger te zijn dan Succinylcholine. Het heeft niet alleen minder bijwerkingen, maar de gemidddelde herstelperiode (tot dat de patiënt weer zelfstandig adequaat kan ademen = 50% herstel van T1) ligt bij Succinylcholine op 9-13 minuten, en bij Rocuronium/Sugammadex op 3-4 minuten.
  • Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een positief effect van cricoiddruk op aspiratie tijdens intubatie, noch voor een gunstig effect van Trendelenburg of anti-Trendelenburg positie.
  • Succinylcholine: piek effect na ong. 1 min., duur 4-6 min. m.n. inactivering door plasma-cholinesterase.
  • Rocuronium: piek effect na ong. 1-3 min., duur 15-150 min., eliminatie m.n. lever. Verlengde werking bij leverfalen, variabele werkingsduur bij nierfalen.
  • Tot op heden lijkt sugammadex veilig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of bij neonaten/ zeer jonge kinderen. Ook bij deze patiënten primair RSI met Rocuronium high dose, en bij cannot ventilate – cannot intubate met 16 mg/kg Sugammadex antagoneren.

Rapid sequence inductie en intubatie bij zuigelingen en kleine kinderen

Hypoxemie komt frequent voor tijdens een RSI en juist zuigelingen en jonge kinderen hebben ten opzichte van volwassenen een verminderde apneutolerantie. Dit komt doordat zij minder zuurstofreserves en een hogere zuurstofconsumptie hebben, daarnaast zullen zij beperkt kunnen coöpereren tijdens preoxygenatie. Uit recent onderzoek blijkt dat het toepassen van “gentle ventilation” na inleiding en voor intubatie (druk gecontroleerd, inspiratoire druk <15cmH2O en teugvolumes 6-7ml/kg) de incidentie van hypoxemie vermindert zonder het risico op aspiratie te vergroten. Daarnaast zijn voldoende anesthesiediepte en complete spierverslapping belangrijk in de preventie van aspiratie.

Techniek inleiding:

  • Maagsonde uitzuigen indien reeds in situ. Indien nog niet in situ bij een hoog aspiratierisico (b.v. dunne darm ileus) alsnog voor de inleiding een maagsonde inbrengen en uitzuigen.
  • Luchtweg optimaal positioneren
  • Indien mogelijk adequate denitrogenatie door preoxygenatie: FiO2 100% met masker tot een etO2 van 80% bereikt is of anders ≥ 3 minuten
  • Eventuele opioiden toedienen
  • Hypnoticum en relaxans direct opeenvolgend toedienen
  • Gentle ventilation
    • Druk gecontroleerd
    • Inspiratoire druk <15cmH2O
    • Teugvolumes 6-7ml/kg
  • Na inwerken relaxans intuberen en cuffdruk meten
  • Verifiëren van tubepositie met behulp van etCO2 en auscultatie
  • Maagsonde plaatsen indien nog niet aanwezig

Literatuur:

  • Pery JJ, Cochrane Database Syst Rev. Apr. 2008
  • Gijsenbergh F et al, Anesthesiology 2005
  • Naguib M, Anesth. Analg. 2007
  • Lee C et al, Anesthesiology 2009
  • Gencorelli FJ et al., Paediatr Anesth 2010
  • Neuhaus D et al., Paediatr Anaesth 2013
  • Mohammad El-Orbany,et al., Anaesth Anlg 2010
  • Von Goedecke et al, Anesth Analg 2004
  • Lagarde S et al., Anesth Analg 2010

Aspiratie profylaxe en therapie

Beschrijving

Aspiratie van maaginhoud is een potentieel gevaarlijke situatie voor de patient. Hierbij kan voornamelijk een chemische pneumonitis ontstaan. Bij een fulminant beeld hiervan zal de patient moeten worden nabeademend en bestaat er het risico op ARDS en overlijden.

Het risico op aspiratie is het grootst bij een niet-nuchtere patient of patienten met gestoorde slikfunctie (na CVA), gestoorde peristaltiek (zoals verminderde functie van de lower oesophagus sphincter (LES), achalasie), of verminderde maagontlediging (o.a. bij DM).

Aspiratie preventie

Het voorkómen van aspiratie is het belangrijkste, dit door middel van:

  • nuchter beleid (6 uur pre-anesthesie niets eten, 2 uur pre-anesthesie helder vloeibaar)
  • RSI bij niet-nuchtere patienten
  • inbrengen en uitzuigen maagsonde bij verhoogd aspiratie risico pre-anesthesie
  • cricoiddruk is achterhaald en niet nuttig ter preventie van aspiratie.
  • Gebruik ( zo mogelijk) een wakker fiberoptische intubatie bij patiënten met een te verwachten lastige intubatie, maar ook bij patiënten met een bewezen zeer slechte peristaltiek (bijv ernstige achalasie). Bij deze categorie is een grote kans dat een RSI niet direct succesvol zal zijn of dat er ondanks RSI toch geaspireerd wordt.

Aspiratie profylaxe

Door te zorgen dat de pH van de maaginhoud wordt geneutraliseerd is de kans op chemische pneunomitis kleiner. Dit door middel van:

  • protonpomp remmer de avond vóór anesthesie en de ochtend van anesthesie (alleen pre-anesthesie heeft vrijwel geen effect op de pH)
  • H2 antagonist (ranitidine 150 mg 1 uur pre-anesthesie) zorgt voor lager maagvolume en hogere pH.
  • Natriumcitraat 0,6M 20 ml per os

Aspiratie therapie

Indien aspiratie heeft plaatsgevonden, of verdenking hierop zijn de volgende stappen belangrijk:

  • Na het verkrijgen van een veilige luchtweg (intubatie): uitzuigen via de tube.
  • Behoud de saturatie >95%. Dit door de FiO2 op te hogen en zo nodig PEEP te verhogen.
  • Indien nodig is een bronchodilatator als salbutamol aerosool een goede behandeling.
  • Indien er evidente longschade is, probeer verergering van longoedeem te voorkomen. Zorg voor een restrictief vochtbeleid.
  • Er is geen indicatie voor standaard antibiotica.
  • Corticosteroiden zijn alléén geindiceerd bij patienten die voorheen nooit geaspireerd hebben. Exclusie criteria: micro-aspiratie door verminderde slikfunctie (bijv na CVA), ernstige refluxklachten. Bij deze patienten zal de herstelperiode juist verlengd zijn.
  • Indien de patient vast voedsel heeft geaspireerd, overweeg een bronchoscopie om hiermee de voedselresten te verwijderen en de luchtwegen weer vrij te maken. Een broncho-alveolaire lavage (BAL) is niet geindiceerd, dit zal het aspiraat juist verspreiden en verhoogt het risico op longschade.

OK continueren?

Afhankelijk van de ernst van aspiratie kan de ingreep doorgaan. Indien met beademing geen saturatie >95% wordt gehaald, overweeg dan de ingreep uit te stellen. Indien 2 uur na detubatie geen klachten zijn, kan patient veilig naar de verpleegafdeling worden ontslagen. Let op: klachten van aspiratie: dyspnoe, hoesten (niet-productief), tachypnoe, bronchospasme, bloederige hoest, respiratoire insufficientie. Leg uit dat bij deze klachten de patient zich moet melden bij de verpleegkundige of op de SEH indien de patient naar huis is ontslagen.

Achtergrond informatie

Bronchodilatatie middels de bijwerking van damp-anesthetica is geen goede behandeling. Hierbij is er selectieve bronchodilatatie in de gezonde longvelden. Bij bronchospasme dient een bronchodilatator worden verneveld, zoals salbutamol. We geven niet standaard antibiotica. De oorzaak van longschade is een chemische pneumonitis, geen bacteriële pneumonie. Er is wel risico op een secundaire bacteriële pneumonie, in dat geval is antibiotica wel geïndiceerd en is het wenselijk dat er nog geen resistentie is. Aanwijzingen voor een secundaire bacteriële pneumonie zijn koorts, hoesten, dyspnoe en infiltraat op X-thorax. Dit zal pas na 2-3 dagen ontstaan. In de literatuur is een uitgebreide discussie over de zin en onzin van corticosteroiden. De huidige consensus lijkt om terughoudend te zijn met corticosteroiden bij patienten die mogelijk last hebben van chronische (micro)aspiratie. Bij een patient die hier geen last van heeft en massaal aspireert tijdens anesthesie is het te overwegen corticosteroiden te geven. Per incident dient beoordeeld te worden of de ingreep gecontinueerd kan worden. In de meeste gevallen zal dit wel zo zijn, maar wees hier kritisch in.

Literatuur

Smith et.al. Anesth Analg 2001; 93: 494-513

Janda et.al, Best practice & research 2006; 20, 409-427

Marik, Current Opinion in Pulm Medicine 2011; 17; 148-154

Stewart et.al. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 42–49.

Adbulla. Acta Anaesthesiologica Belgica. 2013; 64.

Ramez Salam et.al. Anesth Analg 2014; 118 (3) 569-579

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen