Jump to Navigation

Porfyrie

Inleiding:

Acute porfyrie is een erfelijk aandoening in de synthese van haem (incidentie 1 per 20.000). Haem wordt door verschillende enzymen gesynthetiseerd in een reeks van reacties en is essentieel voor de werking van diverse eiwitten (cytochroom P450, hemoglobine, myoglobine). Als door een genetische afwijking een van deze enzymen niet goed functioneert, kunnen de toxische tussenproducten zich opstapelen.

Er zijn verschillende vormen van porfyrie afhankelijk van het disfunctioneerde enzym (en dus het tussenproduct dat zich ophoopt). Het is echter de stapeling van d-ALA dat de klachten veroorzaakt van een acute porfyrie aanval. Voor de anesthesie is acute porfyrie het meest relevant gezien de neurologische en hemodynamische consequenties. Dit protocol heeft daarom ook alleen betrekking op deze vorm van porfyrie.

Pathogenese:

Een acute porfyrie ontstaat indien de productie van haem snel wordt verhoogd. De regulatie wordt bepaald door het eerste enzym in de cascade (ALA-synthase). Deze wordt gestimuleerd door een tekort aan haem bij vasten, onvoldoende koolhydraten, stress, infectie (acute fase eiwitten), hormonen en geneesmiddelen, die CYP450 induceren.

Symptomen van acute porfyrie:

1. Autonome neuropathie: GI (heftige buikpijn uitstralend naar rug en bovenbenen, obstipatie en braken), hypertensie, tachycardie en urineretentie.

2. Perifere neuropathie: paresthesieën en pareses

3. CNS: angstig, verwardheid tot psychosen, SIADH met ernstige hyponatriemie, visusstoornissen, tonisch-clonisch insulten en coma.

Vooral de buikpijn staat bij een aanval van acute porfyrie bij wakkere patiënten op de voorgrond.

Preventie van acute porfyrie (acute porfyrie in de voorgeschiedenis):

Preoperatief

  • Controleer of diagnose acute porfyrie correct is.
  • In geval van een acute porfyrie is het mogelijk om een electieve OK uit te stellen
  • Zorg dat patiënt als eerste op het OK-programma staat
  • Controleer medicatie op veiligheid bij acute porfyrie op http://www.drugs-porphyria.org
  • Zorg voor goede premedicatie (benzodiazepines) om stress te reduceren
  • Geef pre- en perioperatief glucose infuus 5%, 3 L/24 uur (glucose remt ALA-synthase) vanaf moment van nuchter zijn.
  • Controleer pre- en perioperatief electrolyten en glucose

Perioperatief

  • Locoregionale anesthesie

Lidocaine en bupivacaine kunnen veilig worden gebruikt. Locoregionale anesthesie is niet gecontra-indiceert, maar indien locoregionale anesthesie wordt overwogen bij acute porfyrie moeten eventuele psychische toestand (verwardheid, psychose) en reeds opgetreden neurogene schade (neuropathie) worden beoordeeld. (Findley)

  • Sedativa

Voor de inductie is propofol het meest geschikt. Ketamine kan voor inductie worden gebruikt bij zeer slechte hemodynamiek (tweede keus gezien enzym inductie). Barbituraten (thiopental) en etomidaat zijn gecontra-indiceerd. Voor onderhoud wordt propofol (TCI) ontraden, aangezien bij langdurig gebruik van propofol er mogelijk enzym inductie optreedt. Desfluraan en sevofluraan worden als veilig beschouwd. (Rigal)

  • Relaxantia

Succinylcholine en rocuronium zijn veilig te gebruiken. Tevens zijn neostigmine en glycopyrronium niet gecontra-indiceerd. Atracurium is veilig toegediend bij een kleine groep porfyrie patiënten, hoewel er wel er experimentele aanwijzingen zijn voor porfyrinogeniciteit. (James)

  • Analgesie

Opiaten (morfine, sufentanil en buprenorfine) zijn veilig toe te dienen. Fentanyl en alfentanil zijn frequent gebruikt bij porfyrie patiënten zonder complicaties. Paracetamol, ibuprofen en indomethacine kunnen ook veilig worden toegediend, maar diclofenac en metamizole zijn gecontra-indiceerd.

  • Anti-emetica

Ondansetron en droperidol zijn veilig toe te dienen. (James)

(Verdenking) acute porfyrie:

1. Start glucose 3L/24 uur glucose 5% en controleer serum natrium en glucose (behandel hyperglycaemie met insuline)

2. Corrigeer electrolytstoornissen

3. Hyponatriemie: corrigeer met hypertoon zout (indien sprake van acute hyponatriemie: 1-2 mmol/l/uur met limiet 12 mmol/l per 24 uur, 18-25 mmol/l per 48 uur)

4. Pijn: start paracetamol en opiaten

5. Hypertensie: primair start betablokker (esmolol bolus: 0,5-1 mg/kg tot streefwaarde, vervolgens 50-300 µg/kg/min of propanolol 3 dd 40 mg po); secundair labetalol bolus: 0,25-0,5 mg/kg elke min tot streefwaarde (max. 200 mg als bolus).

6. Convulsie: clonazepam 1 mg iv om de 2 min (max 10 mg)

7. In overleg met interne geneeskunde voor het starten met Heem arginaat (Normosang®) 1 dd 250 mg iv; oplossen in albumine; bij gewicht onder 50 kg dosering aanpassen naar 3mg/kg/dag (24 uur/dag verkrijgbaar in AMC apotheek)

8. Neem monster urine voor verdere diagnostiek (donker bewaren ivm lichtgevoeligheid; cito bepaling PBG en d-ALA)

9. Overweeg IC opname

Literatuur:

1. Porphyrias, Kaupinen, Lancet, 2005; 365, 241 - 252

2. Porphyrias, Puy, Gouya, Deybach, Lancet 2010; 375:924-37

3. Porphyrias, James, British journal of anesthesia, 2000; 85; 143-53

4. Porfyrie, Hoofdstuk CI043 in boek/naslagwerk: Commentaren Medicatie bewaking, 2014; 899-903

5. The drug database for acute porphyria: http://www.drugs-porphyria.org

6. Website European Porfyria network: http://www.porphyria-europe.com

7. Anesthetic considerations in Porphyrias, Jensen, Anesthesia & Analgesia, 1995; 80:591-9

8. Anesthesia and Porphyrias, Rigal, Minerva Anesthesiologica, 2002; 68:326-31

9. Nederlands Porfyrie Centrum, internisten Langendonk en Langeveld, Erasmus MC: http://www.porphyria-europe.com

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen