Jump to Navigation

Pijnbestrijding klinisch volwassenen perioperatief

(protocol voor patiënten ouder dan 18 jaar en zwaarder dan 50 kg)

PRE-OPERATIEF:

  • Paracetamol
    • Oplaaddosis: 1 gram po minimaal een half uur pre-operatief
    • Eventueel als Perfalgan 1 gram iv over een half uur
  • Diclofenac
    • Oplaaddosis: 100 mg po minimaal een half uur pre-operatief
  • Esomeprazol (Nexium)
    • 1 dd 20 mg po altijd bij NSAID’s voorschrijven
  • Metamizol (Novalgin®)
  • Indien er geen contra-indicaties voor NSAID's bestaan, wordt Metamizol (oplaad van 2g) voorgeschreven in combinatie met Paracetamol.

Bij intraveneuze toediening in 100 ml NaCl 0,9% oplossen en over 15-30 minuten infunderen.

Contra-indicaties NSAID’s: (zie CBO richtlijn):

  • GI-bloeding, GI-ulcera of gastritis in de voorgeschiedenis
  • Alle ischemische aandoeningen
  • Nierfunctiestoornissen of een verhoogd risico op het optreden van nierfunctiestoornissen.
  • Thrombopenie en stollingsstoornissen
  • Hartfalen, Decompensatio cordis
  • Acute fracturen

INTRA-OPERATIEF

INTRA-OPERATIEVE OPIATEN (alternatieve mogelijkheden)

De patiënten worden niet meer een half uur voor het einde van de ingreep met Morfine/Buprenorfine opgeladen. Het titrieren moet gebeuren bij een wakkere patiënt op geleide van de ademfrequentie.

Doseringsadvies:

  • morfine 0,10-0,15 mg/kg iv
  • buprenorfine 300 mcg iv

INTRA-OPERATIEVE CO-ANALGETICA

  • Combineer co-analgetica met opiaten bij een hoog risico op postoperatieve pijn. Voorbeeld hoog risico ingreep: thoracotomie, mastectomie, liesbreukoperatie, M. Crohn, Colitis ulcerosa amputatie. Voorbeeld hoog risico patiënt: chronisch opiaat gebruik, aanwezigheid chronisch benigne pijnbeeld, heroperatie kort na eerste operatie.
  • Bij gebruik van een continue toediening van Ketanest of Lidocaïne via een pomp, moet deze een half uur voor einde operatie gestopt worden.
  • S-Ketanest (eerste keus bij hoge opiaatbehoefte/ verwachting ernstige postoperatieve pijn.)
    • S-ketanest: Loading dose: 0,25 mg/kg gevolgd door onderhoud: 0,1-0,4 mg/kg/uur
  • Bij wakkere patienten beginnen met titratie 0,1 mg/kg/uur (dose range 5-max 15 mg iv zowel als bolus als ook per uur)

(Het gebruik van S-Ketanest in lage dosering vermindert het gebruik van morfine, verbetert de kwaliteit van pijnstilling door opiaten en vermindert hyperalgesie)

  • Contra-indicatie: Psychotische patiënten, patiënten met psychiatrische voorgeschiedenis of bij patiënten waar een belangrijke kans bestaat op het postoperatief optreden van delier.
  • Lidocaïne (alternatief bij contra-indicatie voor S-ketamine, gedurende verblijf op verkoever)
    • Oplaaddosis: 1,5 mg/kg iv, onderhoudsdosering 2 mg/kg/uur(Het gebruik van Lidocaïne vermindert het gebruik van morfine, verbetert de kwaliteit van pijnstilling door opiaten en vermindert hyperalgesie. Het is als continu infuus een alternatief voor S-Ketamine)
    • Let op: maximale dosering lidocaïne bij gelijktijdige toediening van andere locaalanesthetica.

POST-OPERATIEF:

  • Paracetamol
    • Onderhoudsdosering: 4000 mg per etmaal.
  • Dit gedurende maximaal 5 dagen en niet als er sprake is van een slechte

conditie van patiënt, lever- of nierfunctiestoornissen of medicatie die het metabolisme van paracetamol kan beïnvloeden.

  • Diclofenac
    • Onderhoudsdosering: 150 mg per etmaal.
    • dag 1: (100mg) – 50mg – 50mg
    • vanaf dag 2: 3 dd 50 mg po
  • Combineren met 1 dd Esomeprazol (Nexium) 20 mg po. Dit gedurende maximaal 5 dagen en niet als er sprake is van een slechte conditie van patiënt, lever of nierfunctiestoornissen.
  • Contra-indicaties NSAID’s: zie boven
  • Metamizol (Novalgin®)
  • Indien er geen contra-indicaties voor NSAID's bestaan, wordt Metamizol (4dd 1g) standaard voorgeschreven in combinatie met Paracetamol.

Op basis van de spasmolytische eigenschappen is het ook geschikt voor patienten met koliekachtige pijn van de (buik) chirurgie, gynaecologie en urologie.

  • S-ketamine
    • Continueer/ herstart S-ketamine 100 mcg/kg/hr indien VAS ≥ 4 ondanks adequaat PCA gebruik. Pomp met 5 mg/ml, stand 1-3 ml/h (0,1 mg/kg/h, hogere dosering iom pijn achterwacht), maximaal 48 uur!.
    • Indien S-Ketanest postoperatief in lage dosering wordt toegediend samen met morfine moet de pijnscore en de sedatiescore afgenomen worden. Dit kan op een verpleegafdeling.
  • Lidocaïne
    • Onderhoudsdosering 2 mg/kg/uur.
    • Indien lidocaïne postoperatief wordt toegediend samen met morfine moet altijd de pijnscore en de sedatiescore te worden afgenomen. Tevens moet in verband met de mogelijkheid van het optreden van ritmestoornissen de toediening onder hartritmebewaking plaatsvinden. Dit kan niet op een verpleegafdeling.

Postoperatieve opiaten

Medicatiebeleid na stoppen van:

epidurale pijnstilling, PCA en PZB (perifeer zenuwblok)

ná advies van de Acute Pijn Service

  • 2 dd 10 mg Oxycontin per os met zo nodig Oxynorm 5mg (max 6dd)
    • bij proefstop epidurale pijnstilling en proefstop PZB de avond tevoren (22.00 uur) starten
    • bij stoppen PCA starten direct na stoppen (bij zeer weinig gebruik van PCA overweeg om alleen Oxynorm zn ( 5 mg, max 6dd) te geven

Medicatiebeleid bij:

onvoldoende effect op paracetamol i.c.m. NSAID/Novalgin

  • door behandelend specialist / zaalarts
    • 2 dd 10 mg Oxycontin per os met zonodig Oxynorm 5mg (max 6dd)

Algemene aanwijzing & tips:

  • Oxycontin/Oxynorm wordt bij voorkeur altijd gecombineerd met paracetamol ( 4 dd 1000 mg) en Metamizole ( 4dd 1000 mg), alternatief kan in plaats van Metamizole een NSAID (diclofenac: 3 dd 50 mg. i.cm. esomeprazol 1 dd 20 mg) voorgeschrven worden.
  • na starten van Oxycontin/Oxynorm valt de pijnbestrijding onder de verantwoordelijkheid van de behandelend specialist/zaalarts (APS is beschikbaar voor advies)
  • doseringen van paracetamol, diclofenac en/of metamizole zonodig aanpassen indien daarvoor een indicatie is (bv. Leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen, etc)
  • dosering Oxycontin/Oxynorm aanpassen op geleide van pijn
    • indien bovenstaande onvoldoende dan onderhoudsdosering Oxycontin verhogen naar 2 dd 20 mg met Oxynorm 5 mg zn (max 6dd), evt. 2dd 30 mg Oxycontin met Oxynorm 10 mg zn (max 6dd)
    • afbouwen in “omgekeerde volgorde”
    • altijd bij gebruik van Oxycontin/Oxynorm een Laxans voorschrijven (b.v. Movicolon 2dd 1 sachet)
  • voor 30 tot 35 % van de patiënten is een interval van 12 uur (2dd) van de Oxycontin te groot, zij moeten de totale dagdosis krijgen in 3 giften á 8 uur. (afronden naar boven: 2 dd 10 mg wordt dan 3 dd 10 mg)
  • 1 rescuedosis (Oxynorm) bedraagt ± 10 á 15 % van de totale dagdosis (ook hier geldt: afronden naar boven)
  • Oxycontin tabletten mogen niet worden vermalen (i.v.m. de gereguleerde afgifte) Oxynorm is beschikbaar als capsules (mogen evt. opgelost door de sonde) en in smelttabletten (or dispergeerbaar)

Indien patiënt NPO mag dan kan alleen Oxynorm gegeven worden, de startdosering is dan in als volgt: 4 dd 10 mg Oxynorm (vaste tijden) & Oxynorm 10 mg (zn. max. 2dd extra)

  • Ontslag van de patiënt:
    • indien mogelijk er naar streven de Oxycontin/Oxynorm af te bouwen vóór ontslag
    • indien dit niet mogelijk blijkt: recepten meegeven én in ontslagbrief aan huisarts melding maken van gebruik van Oxycontin/Oxynorm.
    • via: http://www.amc.nl/web/Zorg/Patient/Patienteninformatie/Pijn..Naar-huis-met-pijnstillers.htm is een folder te downloaden waarop een afbouwschema van de pijnmedicatie (o.a. oxycontin en oxynorm)staat. Dit schema kan voor elke patiënt individueel worden ingevuld.
  • Tijdens de IV toediening van opiaten (tot 12 uur na het stoppen van deze toediening) moet regelmatig de pijnscore en sedatiescore worden afgenomen in verband met het risico op ademdepressie.

Eerste keus: morfine PCA I.V.:

Morfine is de gouden standaard in de behandeling van matige tot ernstige pijn. Morfine kent actieve metabolieten (morfine-6-glucuronide, morfine-3-glucuronide) die, afhankelijk van leeftijd, toedieningduur en aanwezigheid van nierfunctiestoornissen kunnen stapelen.

  • Oplaaddosis: 50-100 mcg/kg I.V. tenminste 20 minuten voor de uitleiding van de anesthesie. Door pompactivatie wordt een bolus gegeven van 1 mg = 1 ml. Hierna volgt een "lockout" tijd van 5 minuten. De maximale hoeveelheid die de patiënt per 4 h zich kan toedienen is 30 mg morfine/4h bij volwassenen en 30 boli/4h bij kinderen. Bij volwassen patiënten wordt geen achtergrond infuus gebruikt. Indien geen contra-indicaties bestaan wordt gelijktijdig paracetamol en NSAID’s voorgeschreven

Tweede keus: buprenorfine PCA I.V.:

Bij belangrijke nierfunctiestoornissen (recente niertransplantatie, dialyse patiënt, patiënt met vochtbeperking) wordt buprenorfine PCA toegepast.

  • Oplaaddosis: 300 mcg I.V. tenminste 20 minuten voor de uitleiding van de anesthesie. Door pompactivatie wordt een bolus gegeven van 30 mcg buprenorfine. Hierna volgt een "lockout" tijd van 5 minuten. De maximale hoeveelheid die de patiënt zich kan toedienen is 300 mcg/4hr (Lehmann, 1991, Barash, Dingus 1993). Bij volwassen patiënten wordt geen achtergrond infuus gebruikt

Derde keus: Morfine I.V continu (combineer met continu gebruik S-Ketamine):

Oplaaddosis: 50-100 mcg/kg I.V. tenminste 20 minuten voor de uitleiding van de anesthesie. Continue: 5-40 mcg/kg/hr. Postoperatief dosis aanpassen aan effect. Géén continue toediening toepassen bij nierfunctiestoornissen. Naast morfine continue IV krijgt de patiënt (indien geen contra-indicaties) paracetamol en/of NSAID’s toegediend. Continue morfine wordt alleen toegediend als de patiënt niet in staat is een PCA pomp te bedienen. Bij deze patiënten worden in het begin a 2h sedatie en pijnscore bepaald, na 24 uur zonder aanpassing van de pijntherapie a 4h.

Tabel pijnstilling klinische ingrepen.

Bijzonderheden
Pre-operatief oraal paracetamol en NSAID’s IV toediening indien oraal niet mogelijk.
Intra-operatief morfine 50-100 mcg/kg IV/ buprenorfine 300 mcg IV 1e keus morfine, buprenorfine bij ernstige nierfunctiestoornissen
S-ketamine 250 mcg/kg IV bolus, 100-400 mcg/kg continu (alternatief: lidocaïne). Bij hoge opiaatbehoefte/ verwachting ernstige postoperatieve pijn
Post-operatief 1e keus PCA IV morfine of PCA IV buprenorfine combineer met S-ketamine 100 mcg/kg/hr indien VAS ≥ 4 ondanks adequaat PCA gebruik/ bij morfine continu > 15 mcg/kg/hr
morfine IV continue 5-20 mcg/kg/hr alleen als patiënt niet in staat PCA te bedienen of als PCA niet beschikbaar is
Oraal 2dd 10 mg OxyContin met z.n. tot 6dd 5 mg OxyNorm Bij patiënten op n.p.o. OxyNorm Instant (orodispergeerbaar) 4 dd 10mg tot max 2 x 10 mg extrag

Proefstop van PCA, epiduraal en PZB: Bij een proefstop van PCA, epiduraal of perifeer zenuwblok worden de non-opioïd analgetica doorgebruikt en op de dag van de proefstop met 2dd 10mg OxyContin met z.n. tot 6dd 5mg OxyNorm begonnen.

Chronisch opiaat gebruik Indien patiënten chronisch opiaten gebruiken voorafgaande aan een operatie is overleg met een pijnspecialist in de vorm van een consult noodzakelijk. Standaard is dat de basale opiaten dosering door gegeven worden (b.v. oxycontin/fentanyl pleister) en alleen de rescue opiaten (b.v. oxynorm/fentanyl spray) door andere methodes (PCA, epiduraal) vervangen worden.

Combinatie van medicatie: Medicatie uit verschillende groepen kan worden gecombineerd om de analgetische effectiviteit te verhogen. Morfine met tramadol combineren wordt echter afgeraden (infra-additief).

Het combineren van opiaten met sedativa (vooral benzodiazepine) wordt ontraden in verband met de toename van het risico op ademdepressie. Uitgezonderd zijn patiënten die al chronisch dagelijks sedativa (benzodiazepine) gebruiken, in dit geval mogen benzodiazepines wel gecontinueerd worden.

Als de patiënt ondanks een goede pijnbestrijding last van slaapstoornissen heeft, kunnen volgende middelen ’s nachts overwogen werden:

  • Melatonine (Circadin) 2 mg (let op: aanpassen bij nierinsufficiëntie, niet gebruiken bij leverfunctiestoornis, niet < 18 jaar leeftijd gebruiken)
  • Clonidine 1-2 µg/kg (let op: contraindicaties, vooral bradycarde hartritmestoornissen, hypovolemie)

(Voor clonidine is geen versterking van de ademdepressieve effecten van opiaten beschreven, Miller 2010)

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen