Jump to Navigation

Oesofagus- en maagresectie

Inleiding

Slokdarmkanker is een veel voorkomend type kanker, met een hoge incidentie (450.000 nieuwe patiënten elk jaar wereldwijd, in 2015 bij mannen in Nederland op de 7e plaats van meest voorkomende lokalisaties in een toenemende frequentie [cijfers over kanker.nl]). De overleving is tussen 47% na 5 jaar.1,2 De “klassieke” vorm van slokdarmkanker is het plaveiselcelcarcinoom, wereldwijd het meest voorkomend. In Westerse landen, waaronder Nederland,1 is gedurende de laatste 20 jaar het aantal patiënten met een adenocarcinoom fors toegenomen en van de patiënten die geopereerd worden heeft nu 76.3% een adenocarcinoom [DUCA 2015]. De therapie voor gelokaliseerde ziekte is multimodaal, met een hoofdrol voor chirurgie. Ondersteunende behandelvormen zijn neoadjuvante (voor chirurgie toegepaste) chemotherapie of chemoradiotherapie. In Nederland wordt in principe iedere patiënt met een cT2-4aN0-3M0 oesophaguscarcinoom neoadjuvant behandeld met chemoradiatie.(3-5)

Chirurgie

Er worden transhiatale en transthoracale technieken onderscheiden.(1) Daarnaast is recent aangetoond dat minimaal-invasieve technieken perioperatief en op korte termijn voordelen bieden zoals minder longontstekingen, verkorte opnameduur, en een verbeterde kwaliteit van leven.(4)

In het AMC worden 6 typen oesophagusresectie aangeboden, die voor de anaesthesist vooral qua positionering en intubatie verschillen:

1. thoracolaparoscopische resectie met cervicale anastomose links (op indicatie rechts) (McKeown operatie)

2. thoracolaparoscopische resectie met intrathoracale anastomose (Ivor Lewis operatie)

3. laparoscopische transhiatale resectie met cervicale anastomose links (op indicatie rechts) (Orringer operatie)

4. open transthoracale resectie met cervicale anastomose links (op indicatie rechts)(open McKeown operatie)

5. open transthoracale resectie met intrathoracale anastomose (open Ivor Lewis operatie)

6. open transhiatale resectie met cervicale anastomose links (op indicatie rechts)(open Orringer operatie)

7. Dan zijn er nog hybride vormen (thoracoscopie-laparotomie en thoracotomie-laparoscopie. Ip wordt standaard een reconstructie met buismaag gedaan maar op indicatie wordt dit een colon-interpositie via laparotomie. Meestal wordt deze transhiataal uitgevoerd, soms transthoracaal (dan i.p. thoracoscopisch; er wordt dan gestart met thoracale fase). In principe cervicale anastomose links (op indicatie rechts of zeer zeldzaam intrathoracaal).

Pre-assessment poli

Alle patiënten worden standaard op onze pre-assessment poli gezien. Mogelijk gecompliceerde patiënten worden bij voorkeur eerst in het MDO besproken met de anesthesioloog alvorens doorverwezen te worden naar de poli anesthesiologie.

MDO Chirurgie/ Anesthesiologie

Patiënten met veel co morbiditeit in combinatie met een grote resectie worden apart verwezen naar een van de dedicated anaesthesisten in het team (Veelo, Geerts, of Hollmann) voor een additionele risico inschatting. Deze wordt vervolgens besproken met de chirurg die vervolgens de patiënt opnieuw besproken in het MDO.

Preoperatieve algemene voorbereiding

  • Zes uur voor operatie nuchter voor vast voedsel.
  • Twee uur voor de operatie 2 pakjes preOp of limonade.
  • Onder andere kruisbloed afnemen.
  • Steunkousen.

Lijnen en catheters

  • Inleiding: afhankelijk van stenosegraad en refluxklachten rapid sequence induction.
  • Monitoring:
    • arterielijn, perifere infuus (met voorkeur links)
    • Cardiac output monitoring (EV 2000)
    • Bij ASA 3 of op klinische indicatie; centraal-veneuze lijn, triple-lumen (met voorkeur subclavia rechts, in ieder geval niet links in verband met halsnaad links, en sowieso pneumothorax rechts). Indien geen CVL is geïndiceerd wordt een tweede perifeer infuus geplaatst.
    • maagsonde dubbellumen nasaal (blijft in postoperatief, CAVE terugtrekken voor stapelen buismaag, zie beneden)
    • temperatuursonde rectaal of nasaal (dan alleen afgemeten tot nasopharynx)
  • Urinecatheter: bij mannen suprapubische blaascatheter door chirurg gedurende operatie, bij vrouwen transurethraal voor incisie. Altijd met urimeter.

Perioperatieve pijnbestrijding

  • Epidurale anesthesie (mid-thoracaal), slangetje afplakken naar linker schouder, intraoperatief bupivacaine 0.25% en sufentanil, postoperatief standaardoplossing (bupivacaine 0.125% en sufentanil).
  • Niet-opiaten: in principe paracetamol en metamizol (tenzij contraindicatie bestaan zoals nierfalen, leeftijd > 80 jaar of allergie voor NSAIDs).
  • Overweeg daarnaast de volgende opties afhankelijk van de patiënt en type operatie:
    • Sufentanil pomp (peroperatief indien geen epiduraal)
    • Ketamine pomp intraoperatief(peroperatief indien geen epiduraal)
    • Lidocaine pomp (bij voorkeur niet de combinatie met ketamine pomp)
    • Overweeg bij een voorgeschiedenis van alcoholabusus clonidine.
    • Postoperatief PCA

Algemeen intraoperatief management

  • Antibioticaprofylaxe: cefazoline (Kefzol®) 1 g en metronidazol (Flagyl®) 500 mg, beiden herhalen na 4 uur en valt eerder te overwegen in het buitengewone geval van meer dan twee liter bloedverlies (zie Richtlijn Antibioticaprofylaxe).
  • Vochtmanagement / Haemodynamiek: Doelgerichte vochttherapie kan de incidentie van gastrointestinale complicaties zoals ileus, nabloeding en naadlekkage verlagen.(5) De volumestatus dient door middel van berekend variatie in slagvolume (streef < 10%), plaats te vinden.(6) De streeftensie is perioperatief een mean van tenminste 60 mmHg, tenzij door comorbiditeit van patiënt anders geëist, dan streef tot maximaal -30% van de normale mean bloeddruk . Intraoperatieve oligurie alleen is op zich geen indicatie voor volumetherapie. Het hemodynamische algoritme kunt u vinden in het protocol GDT.
  • Warmte management is van uiterst belang. Gedurende thoracotomie of thoracoscopie Lower Body Bair Hugger® over benen, gedurende abdominale fase (gelijktijdig afdekken voor halsnaad) Under Body Bair Hugger® als beide armen langs lichaam moeten. Anders een normale Upper Body Bear Hugger®. Verder worden de groene isolatie hoezen over de benen gedaan.
  • Tijdens het afstapelen buismaag mag geen lijn in de slokdarm zitten. Daarom dient hiervoor de maagsonde terug getrokken te worden, en de temperatuursonde mag (indien nasaal ingebracht) nooit dieper dan de nasopharynx zitten.

Bijzonderheden ingrepen

1. Thoracolaparoscopische resectie met halsnaad (McKeown operatie)

Intubatie: orotracheaal, geen bronchusblokker.

Fasen van operatie: - Thoracoscopie (in buikligging, Lower Body Bair Hugger®)

- Laparoscopie (in rugligging, 2 armen langszij, Under Body Bair Hugger® onder patient)

- Cervicale incisie links (tegelijk afgedekt met laparoscopie)

2. Thoracolaparoscopische resectie met intrathoracale naad (Ivor Lewis operatie)

Intubatie: orotracheaal, dubbellumen tube (2e keuze bronchusblokker)

Fasen van operatie:

- Laparoscopie (in rugligging, beide armen uit, Upper Body Bair Hugger®)

- Thoracoscopie (in buikligging, Lower Body Bair Hugger®)

3. Laparoscopische transhiatale resectie met halsnaad (Orringer operatie)

Intubatie: orotracheaal, geen bronchusblokker.

Fasen van operatie:

- Laparoscopie (in rugligging, 2 armen langszij, Under Body Bair Hugger® onder patient)

- Cervicale incisie links (tegelijk afgedekt met laparoscopie)

4. Open transthoracale resectie met halsnaad (open McKeown operatie)

Intubatie: dubbellumen tube links (i.p. man 39Fr, vrouw 37Fr).

Fasen van operatie:

- Thoracotomie (linker zijligging, Lower Body Bair Hugger)

- Laparotomie (rugligging, beide armen langszij, Under Body Bair Hugger®))

- Cervicale incisie links (tegelijk afgedekt met laparotomie)

5. Open transthoracale resectie met intrathoracale naad (open Ivor Lewis operatie)

Intubatie: dubbellumen tube (i.p. man 39Fr, vrouw 37Fr).

Fasen van operatie:

- Laparotomie (rugligging, linker arm uit, Upper Body Bair Hugger®))

- Thoracotomie (linker zijligging)

6. Open transhiatale resectie met halsnaad (open Orringer operatie)

Intubatie: orotracheaal, geen bronchusblokker.

Fasen van operatie:

- Laparotomie: (beiden armen langszij, Under Body Bair Hugger)

- Cervicale incisie links (tegelijk afgedekt met laparotomie)

Postoperatieve zorg algemeen

  • Gezonde patiënten (ASA 1/2) worden voor postoperatieve zorg op de High Care opgenomen. ASA 3 en patiënten na coloninterpositie worden primair naar de ICU verplaatst.
  • Thoraxdrains -10 cmH2O; indien geen luchtlekkage en aanliggende long op x-thorax overzetten naar waterslot.
  • Bij aankomst op IC/HC x-thorax i.v.m. thoraxdrains en lange lijn. Kijk ook naar positie maagsonde.
  • Na aankomst op IC/HC, op de avond van operatie, en de volgende ochtend bloedgas voor hb, glucose, electrolyten. Verdere labonderzoek op indicatie.
  • Streefwaarden haemodynamiek: zie intraoperatief. CO-output monitoring continueren op HC/IC. Overbodige infusen eruit.
  • 1 slokje H2O per uur per os (medicijncupje), maagsonde inlaten, 6 dd actief leegzuigen met blaasspuit (tenminste 10 x per keer), daarnaast doorspoelen om open te houden met 20-30 cc NaCl.
  • Start 1e dag postoperatief met sondevoeding (Nutrison standaard) 25 ml/u via jejunostomie. Uitbreiden volgens protocol. Doorspuiten van de jejenumfistel met water alleen bij voeding of medicatie. Medicatie toediening via de jejenumfistel alleen in overleg met de specialist.
  • Patiënt dient minimaal 30 graden of hoger gepositioneerd te zijn in bed (anti-Trendelenburg).
  • In verband met pijn in geval van halsincisie laagdrempelig z.n. morfine (PCA) naast epidurale analgesie.

Afdeling

  • De acute pijnservice komt in consult voor het postoperatieve pijnbeleid.
  • Infusie/vochtbeleid. Bel laagdrempelig dedicated anesthesioloog voor advies.

Appendix: Positionering

  • Positionering Thoracotomie:

- Lange korrelmatras.

- Linker zijligging.

- Rechter arm craniaal op steun.

- Kussen tussen benen.

  • Positionering Laparotomie:

- Rugligging, armen langszij.

- bij Ivor Lewis: beide armen uit.

  • Positionering Cervicale incisie:

- Lichte extensie van de nek.

  • Positionering Thoracoscopie:

- Buikligging met thorax-,bekken-, knie- en voetkussens.

- Beide armen op armsteunen naar voren gezwaaid. Verlenging aan tafel met zij stukken.

- Hoofd op neurochirurgische hoofdsteun.

- Tafel in neutrale stand.

  • Positionering Laparoscopie:

- Rugligging

- Korte korrelmatras

- Beenbladen uit elkaar (‘French position’)

- Beide armen langs het lichaam bij McKeown, beiden uitgezwaaid bij Ivor Lewis

- Lichte anti-Trendelenburg positie van de tafel

Maagresectie

De incidentie van het maagcarcinoom in Nederland is de laatste jaren stabiel, met 1356 (waarvan 324 cardiacarcinomen) nieuwe patiënten in 2015 [cijfersoverkanker.nl]. Een deel van de patiënten presenteert zich reeds met gemetastaseerde ziekte en slechts 513 konden in 2014 in opzet curatief worden geopereerd (waarbij wel moet worden opgemerkt dat een deel van de patiënten met een cardia/proximaal maagcarcinoom een oesphagus-cardia resectie ondergaat, deze groep is niet in deze data meegenomen) [DUCA 2014]. De huidige behandeling voor het in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom bestaat uit perioperatieve chemotherapie (3 kuren Epirubicine, Oxaliplatin en Capecitabine – 9 weken – neoadjuvant en 3 kuren Epirubicine, Oxaliplatin en Capecitabine – 9 weken – adjuvant; veel toxiciteit) en een (sub)totale maagresectie met gemodificeerde D2 lymphadenectomie. De 5-jaarsoverleving is ondanks deze intensieve behandeling van perioperatieve chemotherapie en chirurgie nog steeds maar 36%.(8)

Chirurgie

Standaard wordt een subtotale of totale maagresectie met Roux-Y reconstructie laparoscopisch uitgevoerd. Op indicatie wordt een laparotomie verricht. Bij een totale maagresectie wordt een jejunostomie geplaatst.

Preoperatieve algemene voorbereiding

Standaard (zie oesophagus protocol)

Lijnen en catheters

  • Inleiding: afhankelijk van stenosegraad en refluxklachten rapid sequence induction.
  • Monitoring:
    • centraal-veneuze lijn en arterielijn alleen op indicatie.
    • Overweeg cardiac output monitoring (EV 2000) bij ASA 3.
    • temperatuursonde rectaal of nasaal (dan alleen afgemeten tot nasopharynx)
  • Urinecatheter: bij mannen suprapubische blaascatheter door chirurg gedurende operatie, bij vrouwen transurethraal voor incisie. Altijd met urimeter.

Perioperatieve pijnbestrijding

Zie ook protocol oesophagus. Bij laparoscopische verwijdering is multimodale pijnstilling de standaard. Bij een laparotomie kan een epiduraal of wondcatheters worden geplaatst.

Algemeen Intraoperatief management

Bijzonderheden ingrepen

1 Laparoscopische resectie

- Laparoscopie (in rugligging, 2 armen uit, Upper Body Bair Hugger® ) in Anti-Trendelenburg.

2. Laparotomie

- Laparotomie (rugligging, linker arm uit, Upper Body Bair Hugger®))

Postoperatieve zorg algemeen

  • Patiënten na totale maagresectie worden op de 24-HC opgenomen. Patiënten na een partiele maagresectie hoeven niet over te blijven.
  • Na aankomst op IHC, op de avond van operatie, en de volgende ochtend bloedgas voor hb, glucose, electrolyten. Verdere labonderzoek op indicatie.
  • Streefwaarden haemodynamiek: zie intraoperatief. CO-output monitoring continueren op HC/IC.
  • 1 slokje H2O per uur per os (medicijncupje). Maagsonde gaat uit.
  • Totale maagresectie: Start 1e dag postoperatief met sondevoeding (Nutrison standaard) 25 ml/u via jejunostomie. Uitbreiden volgens protocol. Doorspuiten van de jejenumfistel met water alleen bij voeding of medicatie. Medicatie toediening via de jejenumfistel alleen in overleg met de specialist.

Literatuur

1 Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oesophageal carcinoma. Lancet 2013; 381: 400-12

2 Law S, Wong J. Current management of esophageal cancer. J Gastrointest Surg 2005; 9: 291-310

3 van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2074-84

4 Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 1887-92

5 Shapiro J, van Lanschot JJ, Hulshof MC, et al; CROSS study group. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2015 Sep;16(9):1090-8.

6 Giglio MT, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009; 103: 637-46

7 Mayer J, Suttner S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 804-8

8 Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer. Cunningham,D, Allum, W.H, Sally PS, et al. for the MAGIC Trial Participants*. N Engl J Med 2006; 355:11-20.

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen