Jump to Navigation

Obesitas

Beschrijving ziektebeeld:

Overgewicht komt in NL voor bij meer dan 50% van alle volwassenen. De World Health Organization (WHO) classificeert obesitas op basis van de body mass index (BMI).

Obesitas is een bekende voorspeller voor morbiditeit of vroegtijdig overlijden. Een BMI ≥ 30 kg/m2 op 50 jarige leeftijd geeft een verdubbeld risico op vroegtijdig overlijden.(1)

BMI Classificatie
30.0–34.9 klasse I obesitas
35.0–39.9 klasse II obesitas
≥ 40.0 morbide, klasse III obesitas
≥ 50.0 Super morbide obesitas

Preoperatieve voorbereiding en overwegingen: ABC

Airway

  1. Overweeg een mogelijke moeilijke luchtweg. Studies laten zien dat absoluut overgewicht en BMI slechte voorspellers zijn voor een moeilijke intubatie
  • Nekomtrek ≥ 40cm
  • Mallampati score ≥ 3
  • Thyromentale afstand <6cm
  • Beschrijving van eerdere intubatieproblemen / moeilijke kapbeademing of moeilijke intubatie.

Breathing

  1. Verhoogde basale O2 consumptie en CO2 productie
  2. Verminderde long- en thoraxcompliantie → ↑luchtwegweerstand en ↓FRC
  3. FRC is vaak onder de closing capacity in een wakkere obese patient → ↑ risico op atelectase, V/Q mismatch en hypoxie. Verergering hiervan door: platliggen, Trendelenburg positie; inductie; pneumoperitoneum tijdens laparoscopische procedures
  4. Baseline respiratoire functie moet worden uitgevraagd (voorgeschiedenis, OSAS, BiPAP/CPAP, roken) en lichamelijk onderzoek. Overweeg advies te geven over het stoppen met roken. Waarschijnlijk alleen zinvol als 6-8 weken pre-operatief gestopt.

Circulation

Obesitas is een onafhankelijke voorspeller voor ischemische hartziekten (CAD) hetgeen kan leiden tot hartfalen. (1)

  1. Overweeg een arteriële lijn voor bloedgasanalyse en continue RR-meting
  2. ECG alleen bij de cardiaal belaste patiënten. Geen evidence voor standaard.

Andere overwegingen bij de pre-assessment:

1. Pre-medicatie:

  • Maagbescherming / aspiratieprofylaxe is aanbevolen voor alle obese patiënten:

Esomeprazol 40 mg, of Ranitidine 150 mg en Metoclopramide 10 mg per os de avond voor en de ochtend van de ingreep.

(Overweeg ook bij patiënten met extra risico op aspiratie: 30ml 0.3M natrium citraat op OK, bijv. bij niet-nuchteren, misselijkheid, refluxklachten)

  • Cave: voorzichtig met het voorschrijven van sedatieve middelen pre-operatief vanwege risico op ademdepressie

2. ASA classificatie:

  • BMI 30-40 = ASA 2
  • Morbide Obesitas (BMI ≥ 40.0) = ASA 3

3. Postoperatief pijnbeleid

  • I.V. PCA en epiduraal zijn beide aanbevolen als veilig voor gebruik in deze patiënten- groep. Er is geen bewijs dat een methode meer geschikt of beter is. (9,10)

Cave: mogelijk lastige plaatsing neuraxiale blokkade of PZB

Aanvullend preoperatief onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek op indicatie
  • Op indicatie een uitgangs-ECG (pulmonale HT, LVH, RVH, ritmestoornissen)
  • Alleen een intercollegiaal consult indien u hierdoor mogelijkheden voor pre-operatieve optimalisatie verwacht

Klaarzetten:

Zoals voor niet obese patiënten. Tevens klaarzetten (op de kamer)

  • Laryngoscoop met 2 bladen (#3 en #4)
  • Tube + stilet / gum elastic bougie
  • Maagsonde
  • Sugammadex 16mg/kg IBW
  • Moeilijke luchtweg kar alleen aanwezig op OK bij aanwezigheid van de bovengenoemde risico factoren, niet standaard op basis van BMI
  • Echoapparaat evt. voor prikken CVC / perifeer infuus / arterielijn

Ideal Body Weight (IBW)

♀ Lengte (in cm) - 105

♂ Lengte (in cm) - 100 (2)

Inleiding anesthesie

  • Preoxygeneren met CPAP ged. 3-5 minuten minimaal tot een ETO2 ≥ 80-90% (6)
  • Inductie aanbevolen met patiënt in 30˚ zittend (ramped) positie (6)
  • Rocuronium op IBW gedoseerd (7)
  • RSI met hoog dosis Rocuronium bij niet nuchter patiënten, patiënten met pyrosis/reflux, patiënten met in het verleden een bariatrische ingreep bijv. maagbandje
  • Na intubatie breng een NGT in voor maag decompressie
Medicament Dosering (11) Opmerking
Propofol IBW -
Thiopental IBW Eliminatie T1/2 = 27.8 uren vs 6.33 uren in niet obese. (7, 11)
Midazolam TBW

Onderhoud: IBW

Eliminatie T1/2 = 8.4 uren vs 2.7 uren in niet obese. (7, 11)
Succinylcholine TBW Plasma cholinesterase activiteit toegenomen met lich.gewicht. Verhoogde dosis.(7, 11)
Rocuronium IBW -
Fentanyl / Sufentanil TBW

Onderhoud: IBW

Eliminatie T1/2 verlengd. (7)
Remifentanil IBW -
Locaal anestheticum ¾ normaal dosering voor centraal regionaal anesthesie De epidurale ruimte is door de verhoogde intra-abdominale druk en mogelijke vetafzetting in volume afgenomen. Hierdoor is de blokhoogte minder goed voorspelbaar. Ventilatie en circulatie worden bij een blok boven T5 ernstig bedreigd (2, 7)

Onderhoud anesthesie:

  • Propofol
  • Desfluraan of sevoflurane
  • PEEP 5-10 cm H2O en recruitment manoeuvres peroperatief 30-40 cm H2O

Uitleiding anesthesie:

  • TOF percentage >90%
  • Extuberen in 25˚ zittende positie alleen in de aanwezigheid van een ervaren anesthesioloog

Postoperatief beleid:

  • Vervoer van OK naar VK met O2 via masker
  • Ademsupport op VK- Patiënten die thuis gebruik maken van NIV zouden hier ook post-operatief gebruik van moeten maken.
  • Pijnbestrijding: voorzichtig met opiaten
  • Preventie thromboembolische complicaties

Overige overwegingen:

  • Wakker fiberoptische intubatie? Alleen na grondig onderzoek luchtweg
  • Andere risicofactoren voor een hoog risico intubatie of moeilijke luchtweg bijv. aspiratierisico, baard, kleine mondopening, beperkte nekbeweging
  • Dagbehandeling: geen principieel bezwaar; zeer hoge BMI’s afwegen tegen impact ingreep
  • Cave belastbaarheid OK-tafels, extensiestukken.

Referenties:

  1. O’Neill et al. Curr Anaes & Crit Care. 2010; 21:16-23: Anaesthetic considerations and management of the obese patient presenting for bariatric surgery
  2. Adams et al. BJA. 2000; 85(1):91-108: Obesity in anaesthesia and IC
  3. Brodsky et al. Anesth Analg. 2002; 94:732-6: Morbid obesity and tracheal intubation
  4. DeMaria et al. Surg Obes Realt Dis 2007; 3:134-40 :Obesity surgery mortality risk score
  5. Sinha. A. Curr Op Anaes. 2009; 22:442-446: Some anesthetic aspects of morbid obesity
  6. Altermatt et al. BJA. 2005; 95(5):706-709: Pre-oxygenation in the obese patient
  7. Casati et al. J Clin Anes. 2005; 17:134-145: Anesthesia in the obese patient : pharmacokinetic considerations
  8. Jean, J et al. Anesth Analg. 2008; 107:1257-9: The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery
  9. Choi et al. Obesity Surgery. 2000; 10:154-59: Efficacy and safety of PCA for morbidly obese patients
  10. Charghi et al. Can. J. Anesth. 2003; 50(7):672-78: PCA iv analgesia is an acceptable pain management strategy in morbidly obese patients. A retrospective comparison with epidural analgesia.
  11. Ingrande J et al BJA 2010;105:i16-i23:Dose adjustment in the morbidly obese
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen