Jump to Navigation

Evaluatie cardiale patient

Probleem en doelstelling:

Dit protocol is de vertaling van de 2014 ESC/ESA Guidelines voor de preoperatieve screening van patiënten met een verhoogd risico op cardiale complicaties die aangemeld zijn voor een niet cardio-chirurgische ingreep.

Voor de preassessment van CAPU patiënten zie protocol.

Raadpleeg in geval van twijfel de volledige richtlijn die door de vakgroep wordt beschouwd als “best practice”. De doelstelling van dit protocol is risicoreductie en voorkoming van onnodig onderzoek of uitstel van de ingreep.

Preoperatieve evaluatie

A. Chirurgisch risico

De kans op cardiale complicaties na niet-cardiale ingrepen is, naast patiënt-gerelateerde factoren, afhankelijk van het risico van de chirurgisch ingreep. Chirurgische ingrepen kunnen worden onderverdeeld in laag-, intermediair- en hoogrisico voor een cardiaal event binnen 30 dagen: 

B. Functionele capaciteit

De functionele capaciteit is een essentiële stap in de evaluatie van het preoperatieve cardiale risico en dient bij iedere patiënt preoperatief te worden gescoord in metabolische equivalenten (MET).

C. Risico index

Voor de preoperatieve risicoscore van niet-cardio chirurgische patiënten wordt de Revised Cardiac Risk Index (RCRI of Lee score, zie tabel) aangehouden. De NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Database) wordt als complementair beschouwd en kan de clinicus helpen in het nemen van beslissingen.

D. Biomarkers

Het bepalen van cardiale troponines in hoogrisicopatiënten, voorafgaand en 48h en 72h na grote chirurgie kan overwogen worden. Het bepalen van N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) of BNP kan worden overwogen om prognostische informatie over perioperatieve en laat postoperatieve cardiale incidenten te verkrijgen. De uitslag moet wel implicatie hebben voor het perioperatieve beleid! Het routinematig bepalen van biomarkers in andere preoperatieve patiëntengroepen wordt afgeraden.

E. Niet-invasieve testen

ECG

Een 12-kanaal ECG wordt gemaakt bij patiënten met klinische risicofactoren die zijn gepland voor een ingreep met een intermediair of hoog risico. Een ECG kan overwogen worden bij patiënten met risicofactoren die gepland zijn voor een laagrisico- ingreep en bij patienten > 65 jaar zonder risicofactoren die gepland zijn voor een hoogrisico- ingreep.

Echocardiografie

De meeste beslissingen kunnen verantwoord genomen worden op basis van de klinische beoordeling (MET-score en/of klinische risicofactoren). Dus, routine echocardiografie wordt niet aanbevolen, maar kan overwogen worden bij patiënten voor hoogrisico-chirurgie.

Indicaties voor een preoperatief echocardiogram:

  • klinische verdenking op niet eerder vastgelegde (hemodynamisch belangrijke) klepafwijking (een souffle de novo bij auscultatie)
  • klinische verdenking op verergering van een reeds bekende klepafwijking
  • klinische verdenking op verergering van bekend hartfalen
  • klinische verdenking op linkerventrikelhypertrofie bij ingrepen waarbij een grote variabiliteit in de vullingstoestand van de patiënt verwacht wordt.
Stresstest

Een fiets- of stressecho is sensitief, maar de uitslag moet wel implicatie hebben voor het perioperatieve beleid! (overleg met staflid). Een stresstest wordt aanbevolen bij patiënten die gepland staan voor een hoogrisico-ingreep, > 2 klinische risicofactoren hebben en slechte functionele capaciteit (< 4 METs). Een stressecho kan worden overwogen bij patiënten die gepland staan voor een intermediair risico-ingreep met een of twee klinische risicofactoren en METs <4. Een stresstest wordt niet gemaakt voorafgaand aan een laagrisico-ingreep, onafhankelijk van het klinisch risico van de patiënt. De beslissing, of een stresstest gedaan wordt, neemt uiteindelijk de cardioloog.

F. Invasieve coronaire angiografie

De indicatie voor preoperatieve coronaire angiografie is dezelfde als in de niet-operatieve setting. Deze wordt door de cardioloog gesteld. Een spoed CAG is geïndiceerd bij patiënten met ST-segmentelevatie, infarct of NSTE-ACS. De ingreep wordt dan uitgesteld. Als de geplande ingreep niet kan worden uitgesteld, dient multidisciplinair overleg plaats te vinden. Indien een coronaire revascularisatie wordt uitgevoerd, worden electieve ingrepen ivm met de noodzakelijke duale antiplaatjestherapie uitgesteld.

Indicaties voor een preoperatief consult cardiologie

1. Myocardinfarct < 3 maanden geleden.

2. Instabiele angina pectoris.

3. Stabiele angina pectoris bij verdenking inadequate medicamenteuze therapie en een ingreep met intermediair of hoog risico.

4. Links- en/of rechtszijdig hartfalen.

5. Ernstige ritmestoornissen zoals symptomatische ventriculaire ritmestoornissen, supraventriculaire ritmestoornissen met een snelle ventriculaire respons en WPW- syndroom met abnormale geleiding

6. Ernstig kleplijden of de verdenking hierop.

7. Chirurgie van de grote vaten.

8. Ernstige congenitale hartafwijkingen

ORGANISATORISCHE ASPEKTEN

Bij verwijzing van de patiënt door de anesthesioloog naar de cardioloog dient de anesthesioloog zorg te dragen voor een gerichte vraagstelling. De cardioloog geeft hierop een voor de anesthesioloog relevant antwoord. Eventueel kan met een telefonische consultatie (via het dienstsein 58210 van de ECHO kamer, die je doorverbindt met de aldaar aanwezige arts assistent cardiologie) worden volstaan. Een ICC wordt aangevraagd door het consult formulier te zenden naar de polikliniek cardiologie (zonder de patiënt). Het formulier kan via het printmenu van PDMS geprint en getekend worden. De gegevens die in het PDMS bij conclusie ingevuld werden, zijn automatisch gekoppeld. Vermeld op het consultformulier duidelijk dat het om een patiënt van de polikliniek anesthesiologie gaat. De patiënt krijgt dan een afspraak toegestuurd vanuit de poli cardiologie. Bij patiënten die buiten het AMC een consult cardio krijgen: alleen een print van het PDMS, de baliemedewerker maakt een afspraak in het ziekenhuis waar de patiënt behandeld wordt en faxt ook de gegevens.

Decompensatieklachten bij bekende cardiale afwijking met bijkomende interne aandoeningen gaan naar de internist. Patiënten met AP-klachten zonder adequate medicatie gaan in principe via de huisarts naar de cardioloog.

Bij twijfel of een consult cardiologie geïndiceerd is dient contact opgenomen te worden met de dienstdoende AIOS/consulent cardiologie.

Samenvatting preoperatieve evaluatie cardiaal risico en preoperatief beleid

Kritische beslismomenten zijn rood gemarkeerd, hier dient altijd overleg met de stafarts plaats te vinden.

De ‘rode beslissingen’ of afwijkend beleid dienen kort gedocumenteerd in het PDMS verantwoord te worden.

Beleid preoperatieve cardiale medicatie

Bètablokkers

  • worden altijd doorgebruikt
  • preoperatief initiëren kan worden overwogen bij risicopatiënten, 30 – 7 dagen voorafgaand aan de ingreep, langzaam titreren, bij voorkeur atenolol of bisoprolol

Statines

  • worden doorgebruikt
  • het kan overwogen worden statines 14 dagen voor vaatchirurgische ingreep te starten en tenminste 1 maand postoperatief te continueren

Nitraten

  • worden doorgebruikt
  • individuele risicoafweging voor perioperatief iv gebruik

ACE-remmers, AT-Antagonisten

  • worden 24 uren voor de ingreep gestaakt en postoperatief herstart zodra bloed volume en bloeddruk stabiel zijn

Calcium kanaalblokkers

  • worden doorgebruikt, behalve kortwerkende dihydropyridines, zoals nifedipine

Alpha2 Agonisten

  • worden doorgebruikt
  • preoperatief initiëren niet geïndiceerd om het cardiale risico te minimaliseren

Diuretica

  • worden gebruikt tot de dag van operatie
  • dosisreductie kan worden overwogen bij hypovolemie, hypotensie of elektrolytstoornis

Risicoreductie

A. Beleid preoperatieve cardiale medicatie

Bètablokkers

Indien een patiënt al bètablokkers gebruikt, dienen deze gecontinueerd te worden. Het preoperatief staken van betablokkers leidt tot tachycardie en verhoogt de mortaliteit. Bij patiënten met een ischemische hartziekte of myocardiale ischemie, alsook bij patiënten die gepland staan voor een hoogrisico-ingreep met ≥2 klinische risicofactoren of ASA 3 status kan worden overwogen om bètablokkade te starten. Dit moet tenminste 30 tot 7 dagen voor de ingreep gebeuren, bij voorkeur met een langzame titratie van bisoprolol of atenolol (streef- waarden: hartfrequentie 60-70 slagen/min, een systolische bloeddruk van >100 mmHg). Bradycardie en hypotensie leiden tot een verhoogd risico voor CVA en een verhoogde mortaliteit. Zie ook protocol betablokkade.

Statines

Het perioperatief continueren van statines wordt aanbevolen, statines met een lange half- waardetijd hebben hierbij de voorkeur. Het kan overwogen worden statinetherapie minstens 2 weken voorafgaand aan vaatchirurgische ingrepen te beginnen en tenminste 1 maand post- operatief te continueren.

Nitraten

Orale nitraten worden doorgebruikt. Er is geen evidence voor een effect van een intraveneuze perioperatieve gift van nitroglycerine om de incidentie van een myocardiaal infarct of cardiale mortaliteit te verlagen. Het gebruik van nitroglycerine kan echter ook tachycardieën en hypotensie veroorzaken. Er moet een individuele risico-afweging worden gemaakt.

ACE-remmers en AT-blokkers

Het perioperatieve gebruik van ACE-remmers en AT-blokkers kan ernstige, vasopressor-resistente hypotensie veroorzaken, met name na de inleiding. Beide worden dus 24 uren voor de ingreep gestaakt, en weer herstart zodra de patiënt postoperatief in een stabiele toestand is qua circulerend volume en bloeddruk. Bij cardiaal stabiele patiënten met hartfalen en linker- ventrikeldysfunctie kan het doorgebruiken van ACE-remmers overwogen worden, mits onder accurate monitoring.

Calciumkanaalblokkers

Indien calciumkanaalblokkers als thuismedicatie gebruikt worden kunnen deze worden doorgegeven. Dit geldt niet voor kortwerkende dihydropyridines, zoals nifedipine.

Alpha2-receptoragonisten

Het preoperatieve staken van Alpha2-receptoragonisten kan tot tachycardieën en forse hypertensie leiden; daarom worden Alpha2-receptoragonisten gecontinueerd als deze als thuismedicatie gebruikt worden. Het initiëren van clonidine preoperatief vermindert niet de cardiale morbiditeit en mortaliteit maar verhoogt het risico voor klinisch relevante hypotensie en is daarom dus niet geïndiceerd.

Diuretica

In principe wordt aanbevolen diuretica door te gebruiken tot de dag van de operatie en postoperatief weer oraal te hervatten wanneer mogelijk. Bij patiënten met hartfalen kan een dosisaanpassing nodig zijn op basis van de klachten (bij overvulling dosis verhogen, bij hypovolemie, hypotensie of elektrolyt stoornissen dosis verlagen of diuretica staken).

B. Perioperatief beleid antiplaatjesmedicatie

Ascal

Ascal wordt preoperatief gestaakt indien het bloedingsrisico hoger wordt ingeschat dan de cardiovasculaire benefit. Dit wordt bijvoorbeeld aanbevolen bij patiënten gepland voor spinale chirurgie, bepaalde neuro- of oogchirurgische ingrepen. Er dient dus een beslissing te worden genomen op individueel niveau.

Duale antiplaatjestherapie

Er moet altijd een afweging gemaakt worden tussen het bloedingsrisico en het risico voor stenttrombose. Na Bare Metal Stent (BMS) implantatie dient de duale aniplaatjestherapie ten minste 4 weken en bij voorkeur 3 maanden te worden gecontinueerd, en 12 maanden na een Drug Eluting Stent (DES) implantatie. Na implantatie van een nieuwe generatie DES zoals zotarolimus of everolimus-eluting stents zou een duale aniplaatjesbehandelduur van 6 maanden voldoende kunnen zijn. Dit dient te worden overlegd met de cardioloog. Electieve ingrepen worden uitgesteld tot duale antiplaatjestherapie veilig kan worden gestaakt. Enkelvoudige antiplaatjestherapie met ascal wordt gecontinueerd.

Bij patiënten met een zeer hoog risico voor stenttrombose kan overbruggende therapie met glycoprotein-inhibitoren zoals eptifibatide of tirofiban worden overwogen. Dit wordt in overleg met de cardioloog gedaan. Deze middelen zijn ook s’nachts via de CCU te verkrijgen. Heparine is niet geschikt voor bridging therapie (opmerking (02-15): er is op dit moment nog interdisciplinaire overleg gaande, hoe het bridging in het AMC gedaan moet worden. Tot dan beslist de cardioloog, hoe bridging bij hoogrisico-patiënten gedaan wordt.

Bij patiënten die een levensbedreigende bloeding ontwikkelen onder duale aniplaatjes therapie, wordt een trombocyten transfusie aanbevolen.

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen