Jump to Navigation

Cocaïne intoxicatie

Beschrijving:

Een cocaïne intoxicatie kan zowel in de KNO-chirurgie als op de SEH (oa bodypackers) voorkomen. Een kwart van de hoeveelheid myocardinfarcten bij patiënten tussen de 18 en 45 jaar in de VS wordt veroorzaakt door cocaïnegebruik. Bij de KNO gaat het om minder grote hoeveelheden cocaïne met soms even extreme tachycardieën en hypertensie, als bij de cocaïne intoxicanten op de SEH. Cocaïne zorgt voor remming van de re-uptake van noradrenaline en dopamine in het presynaptische membraan. Acute symptomen kunnen zijn: onrust, hypertensie, tachycardie, verschillende ritmestoornissen, pijn op de borst, hyperthermie, convulsies en coma. De hypertensie is voornamelijk alpha- gemedieërd en de tachycardie voornamelijk beta-gemedieërd. Van de patiënten met cocaïnegerelateerde pijn op de borst heeft tot 6% werkelijk een myocardinfarct. Het negatieve effect van bètablokkade bij cocaïne-intoxicatie wordt in de recente literatuur ter discussie gesteld. Op dit moment wordt een bètablokker niet meer afgeraden maar ook niet als eerste keuze ingesteld. Er moet tevens rekening mee gehouden worden dat er bij deze patiënten sprake kan zijn van volumedepletie.

Monitoring:

  • Veneuze toegang
  • Temperatuursonde
  • Overweeg maagsonde
  • Overweeg CAD
  • Bloedafname: ABG, Na, K, Ca, kreat, ASAT, ALAT, AF, GGT, lactaat, CK, CK-MB, Troponine T, Urine toxicologie screening
  • ECG
  • Overweeg X-Thorax
  • Overweeg X-BOZ

Bij hypertensie en supraventriculaire tachycardie:

  • Zuurstof 100%
  • Benzodiazepines (Midazolam bolus iv 1 mg, zn herhalen, Lorazepam 1-2mg) [1]
  • Nitroglycerine sublinguaal evt. iv 0.25-0.5 mcg/kg/min
  • Nitroprusside iv 0.5-4 mcg/kg/min


2e lijn:

  • Overweeg Labetalol iv bolus 0,25-0,5mg/kg met pomp 25-100 mg/h. CAVE: hypotensie.
    • Randomized trial met 90 patiënten liet het veilig gebruik en voordelige hemodynamische respons zien. [2]
  • Overweeg Fentolamine iv bolus 2-5 mg
    • Uit case-reports en 1 prospectieve studie (n=6) vermindering pijn op borst en minder vasoconstrictie coronairvaten na cocaïnegebruik. [3]
  • Overweeg Dexmedetomidine bolus 1 mcg/kg in 10 minuten met pomp 0.2-1 mcg/kg/UUR
    • 1 prospectieve studie met 22 patiënten liet een reversibel effect op cocaïnegeïnduceerde sympathische activiteit, pols en systolische bloeddruk. [4]

Bij pijn op de borst / ST veranderingen:

  • Zuurstof 100%
  • Hypertensie en tachycardie adequaat behandelen (zie hierboven)
  • Aspirine [5]
  • Verapamil iv 2.5-5mg in 2-3 minuten, als onvoldoende effect iv 5-10mg OF Diltiazem 0.25mg/kg, als onvoldoende effect iv 0.35mg/kg
    • CONTRAINDICATIE: Matige linker ventrikelfunctie (LVF) en hartfalen.
    • Diltiazem: Randomized trial (n=90) liet een positief effect op coronaire vasoconstrictie zien. [2]
    • Verapamil: Randomized trial (n=15) liet een verbeterde hemodynamiek zien. [6]

 2e lijn:

  • Overweeg thiënopyridine (clopidogrel) in het kader van richtlijn ALS. [7]
    • Er is geen gericht onderzoek naar thiënopyridine, glycoproteïn IIB/IIIA remmers en directe endothelin antagonisten bij cocaine-intoxicatie. [3]
  • Overweeg PCI / CAG / Fibrinolyse

Bij supraventriculaire aritmieën:

  • Zuurstof 100%
  • Verapamil iv 2.5-5mg in 2-3 minuten, als geen effect iv 5-10mg
    • CONTRAINDICATIE: Matige LVF en hartfalen.
    • Zie hierboven voor verantwoording
  • Electrocardioversie

Bij ventriculaire aritmieën:

  • Volgens richtlijn ALS[7]
  • Overweeg natriumbicarbonaat
    • 2 dierproeven laat een normalisatie van het QRS interval zien. [1]
  • CAVE aritmie kan secundair aan een MI zijn.

Hyperthermie:

  • Actieve koeling tot 38 graden
  • Benzodiazepines (Midazolam 1mg iv titreren, lorazepam 1-2mg iv)

Bij epileptisch insult:

  • Zuurstof 100%
  • Clonazepam iv bolus 1 mg of Diazepam rectiole 10mg

Bij coma (GCS<8):

  • Intubatie: Rapid Sequence Induction vlgs protocol.
    • Succinylcholine kan theoretisch werking cocaïne verlengen. Tevens mogelijk hyperkaliëmie bij rhabdomyolyse. [8]
  • Opname ICU

Trends in treatment:

  • Cocaïne is naast een locale anestheticum ook lipofiel.
  • Op basis van één case report[9], overweeg als laatste ondersteunende middel intralipid vlgs protocol locale anesthetica toxiciteit OK
    • Bolus Intralipid 20% 1,5 ml/kg in 1 minuut
  • Start continue Intralipid met 0,25 ml/kg/min
  • Bolus herhalen elke 3-5 minuten (1,5-3 ml/kg)
  • Continueer Intralipid tot stabilisatie van de circulatie, continue toediening eventueel verhogen naar 0,5 ml/kg bij hypotensie
  • Maximale dosering Intralipid is 8 ml/kg

Literatuur:

  1. McCord, J., et al., Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation, 2008. 117(14): p. 1897-907.
  2. Hoskins, M.H., et al., Effects of labetalol on hemodynamic parameters and soluble biomarkers of inflammation in acute coronary syndrome in patients with active cocaine use. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 15(1): p. 47-52.
  3. Finkel, J.B. and G.D. Marhefka, Rethinking cocaine-associated chest pain and acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc, 2011. 86(12): p. 1198-207.
  4. Menon, D.V., et al., Central sympatholysis as a novel countermeasure for cocaine-induced sympathetic activation and vasoconstriction in humans. J Am Coll Cardiol, 2007. 50(7): p. 626-33.
  5. Anderson, J.L., et al., 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2011. 123(18): p. e426-579.
  6. Negus, B.H., et al., Alleviation of cocaine-induced coronary vasoconstriction with intravenous verapamil. Am J Cardiol, 1994. 73(7): p. 510-3.
  7. Nolan JP, e.a., 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation, 2010. 81(1): p. Supplement e1-e332.
  8. Flomenbaum, N.E.G., Lewis R.; Hoffman, Robert S.; Howland, Mary Ann; Lewin, Neal A.; Nelson, Lewis S., Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th Ed ed. 2006: McGraw-Hill Medical Publishing Division.
  9. Jakkala-Saibaba, R., P.G. Morgan, and G.L. Morton, Treatment of cocaine overdose with lipid emulsion. Anaesthesia. 66(12): p. 1168-70.
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen