Jump to Navigation

Aortaklep percutaan

Beschrijving ziektebeeld:

Om in aanmerking voor een percutane aortaklep implantatie te komen moet er sprake zijn van een ernstige, symptomatische aortaklepstenose. Bovendien vertoont deze groep van patiënten een zeer slechte algemene toestand met belangrijke co-morbiditeiten en een duidelijk verhoogd perioperatief risico. Door introductie van het 18 French device (3e generatie) is een percutane benadering mogelijk. Op deze manier kan een operatie met een cardiopulmonale bypass worden voorkomen.

Procedure:

Het Core-Valve ™-System wordt via een retrograde benadering over de arteria femoralis door een 18 Fr sheat ingebracht en naar de aortaklep positie opgeschoven. De system is een bij lichaamstemperatuur zichzelf ontvouwende ruim 5 cm lange Nitinol stent met een tricuspide klep uit varkenspericard. Voor inbrengen van de system vindt nog een ballondilatatie van de natieve aortaklep plaats. Tijdens inflatie en deflatie van de stentballon wordt kortdurend gepaced met 180 bpm door een pacemakerlead die via de vena femoralis in de rechter ventrikel opgeschoven is. Dit gebeurt door de anesthesioloog in nauwe samenwerking met de cardioloog. Aansluitend aan het pacen blijft de pacemaker op een lagere frequentie in de achtergrond aan staan.

In principe wordt deze ingreep onder lokale anesthesie en zo nodig met lichte sedatie uitgevoerd.

Preoperatieve voorbereiding:

Tijdens de preassessment op de polikliniek anesthesie de patiënt voorbereiden op de mogelijkheid van conversie naar algehele anesthesie indien nodig.

Afspraken afdeling cardiologie:

Bloedgroep/kruisbloed, Type + Screen (PC zijn binnen 15 min klaar, verblijven op bloedbank, worden zo nodig van een medewerker van de afdeling Hartcatheterisatie opgehald. Uitzondering: pat. met antistoffen 4 PC bestellen

Hb, Ht, L, Tr, Na, K, Kreat, Ur, LDH, Haptoglobine, NT-proBNP, CK, CK-MB, Troponine Spijtserum

Eventuele coumarines staken, en indien nodig overgaan op heparine, start Ascal 1dd100 mg,

Clopidogrel (Plavix®) opladen 300 mg

Eigen medicatie niet stoppen

Bij ernstige comorbiditeit ICU bed aanvragen

Cefazoline 3 x 1g, start 30 min voor procedure, gedurende 24 uur

Voor elke ingreep teamoverleg over patiënt & procedure

Klaarzetten:

Materiaal Medicatie
Perifeer infuus (16G of 14 G) Propofol 1% 50 ml
Arteriële lijn (voor inleiding) Alfentanil 1 mg (verdund op 10 ml)
2 spuitenpompen, 1 volumetrische pomp, TCI pomp Noradrenaline 5mg/50ml
Bair Hugger met tubes naast patiënt Bij slechte LV functie: dobutamine 250mg/50ml
Defibrillator pads met defibrillator (CK) Heparine, Protamine
ECG stickers (CK) voor: ons ECG, defib. &echo Fenylefrine 1mg/10ml

Efedrine 50mg/10ml

Atropine 0,5mg/ml

TTE (CK)

“CK” wordt door cathkamer verzorgd

Anesthesie:

Handhaven van “normale” vasotonus dmv vasopressoren en vermijden ondervulling is essentieel. De sheat (in feite een side-port) in de v. femoralis kan door de anesthesie gebruikt worden als centraal veneuze toegangsweg (vullen, inotropie)

Complicaties:

Stroke, dissectie van a. iliaca, aorta, ventrikel perforatie met tamponade, cardiogene shock, hartinfarct, migratie van de bioprothese, paravalvulaire lekkage

Postoperatief beleid:

Indien alleen lokaal/ sedatie: naar CCU Indien algehele anesthesie: geextubeerd naar verkoever/HC, indien stabiel follow up op CCU, anders overblijven op HC Patiënten met ernstig verhoogde comorbiditeit of complicaties direct naar ICU

ECG gedurende eerste 24 uur, à 6 uur: Hb, CK, CK-MB en Troponine dagelijks: Na, K, Kreat, Urea, Hb, L, T, spijtserum na 1 dag en voor ontslag: LDH, Haptoglobine en NT-proBNP. Ritmebewaking gedurende opname. Pacemakerdraad in principe in situ laten gedurende 1 dagen, tenzij gecontraïndiceerd. Safeguard® volgens protocol.

Medicatie: Cefamandol 1 gram à 8 uur (3 giften), CarbasalaatCalcium (Ascal®) 1dd100 mg (levenslang) clopidogrel (Plavix®) 1 dd 75 mg (3 maanden) volgens brief procedure.

Literatuur:

Anesthetic Management of Percutaneous Aortic Valve Implantation: Focus on challenges

Encountered and Proposed Solutions, Remo Daniel Covello et al, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia - June 2009 (Vol. 23, Issue 3, 280-285)

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen