Jump to Navigation

Aneurysma coilen en clippen

Doel behandeling:

  • Afsluiten aneurysma met coils of clips om deze zo uit de circulatie halen. Bij sommige aneurysma- vormen wordt een stent geplaatst.
  • Neurologische uitval door directe compressie van aneurysma te verminderen.

Doelgroep:

  • Patiënten met een acuut geruptureerd aneurysma
  • Patiënten met een niet geruptureerd aneurysma:
    • Patiënten met bij toeval ontdekt aneurysma
    • Patiënten met additionele aneurysmata na een eerdere bloeding en behandeling (coilen of clippen)
    • Patiënten na eerdere coiling die bij controle angio rekanalisatie vertonen in aneurysma

Achtergrond:

Bij ruptuur van een intracerebraal aneurysma onstaat een subarachnoïdale bloeding, met soms een intraparenchymateuze component. Dit is een indicatie om zo mogelijk binnen 24 uur, maar in ieder geval binnen 48 uur, het aneurysma te behandelen door middel van coiling (endovasculair) of operatie. De endovasculaire behandeling van een aneurysma bestaat uit het afsluiten van het aneurysma met coils. Via één van de femoraal arteriën wordt een catheter opgevoerd tot in één van de halsvaten. Door deze catheter wordt vervolgens een microcatheter tot aan het aneurysma ingebracht. Vervolgens wordt de coil via deze microcatheter in het aneurysma geplaatst waarna de coil gecontroleerd ontkoppeld kan worden van de voerdraad.

Ter voorkoming van het ruptureren van een niet gebloed aneurysma, of bij neurologische uitval ten gevolge van directe compressie (bij “giant” aneurysma) wordt het aneurysma electief gecoild. De endovasculaire behandeling van een aneurysma bestaat uit het afsluiten van het aneurysma met coils

Indien er een bloeding, neurologische klachten of uitvalsverschijnselen zijn die veroorzaakt worden door een intracraniële vasculaire malformatie, dan bestaat er een indicatie om deze te behandelen. Er zijn verschillende methoden, zoals operatie, stereotactische radiotherapie en endovasculair. De endovasculaire behandeling van een arterioveneuze malformatie (AVM) of durale AV fistel (dAVf) bestaat uit het afsluiten van de nidus van een AVM of afsluiten van de fistel.

Incidentie SAB: 9 per 100.000 Oorzaken SAB: ruim 75% is het gevolg van een geruptureerd cerebraal aneurysma. Overig: AVM, trauma, perimesencephale bloeding.

Komt voor op relatief jonge leeftijd (gemiddeld 40-60 jaar) en kent een slechte prognose.

Het is aangetoond dat voor patiënten met een geruptureerd aneurysma van de anterieure en posterieure circulatie in een goede klinische conditie, waarbij het aneurysma zowel gecoild als geclipt kan worden, coilen geassocieerd is met een betere uitkomst. Vaatspasme is een late complicatie van SAB. Patiënten die laat binnen komen met al aanwezige vaatspamse worden nog wel gecoild, echter is men zeer terughoudend met clippen i.v.m. verhoogd risico op complicaties. Niet alle aneurysmata zijn coilbaar (ongunstige lokalisatie / neck ratio, ernstige ACI stenose en ontspringen arteriën vanuit aneurysma zoals met name bij ACM aneurysmata).

Sab.jpg

overlijden of afhankelijk van hulp van anderen bij dagelijkse verzorging

Mogelijke problemen na SAB:

  • Vaatspasmen
  • Rebleeding (30% 1ste maand, piek binnen 1ste 7 dagen)
  • Ischemie
  • Hydrocephalus
  • Infectie/koorts
  • Massieve catecholamine release kan zorgen voor cardiale dysfunctie(T inversie, ST depressie, Q golf, U golf, verlengd QT, dysritmie)
  • Disregulatie glucose welke is geassocieerd met slechte uitkomst
  • Disregulatie elektrolyten en dehydratie

Anesthesiologisch beleid coiling cerebraal aneurysma

Opvang en opname volgens protocol SAB - Aneurysmatische Subarachnoïdale Bloeding, behandeling

Indien een aneurysmatische SAB wordt aangetoond, dan wordt onder werktijd direct overlegd met een interventie neuroradioloog; buiten werktijd wordt eerst overlegd met de dienstdoende assistent radiologie, waarna zonodig de interventie neuroradioloog geconsulteerd wordt.

Arterielijn of sheet van interventie radioloog gebruiken indien dit alleen peri-operatief nodig is.

Adequate i.v. toegang.

Indien mogelijk, dient patiënt tenminste 6 uur voor de procedure nuchter te zijn en premedicatie volgens volgens SAB-protocol

Medicatie tijdens procedure:

Er is weinig evidence voor een bepaalde keuze van middelen.

Belangrijk is een hemodynamisch stabiele anesthesie waarbij geen beweging optreedt.

Bij plotselinge hemodynamische veranderingen wordt de interventie neuroradioloog direct op de hoogte gesteld, aangezien dit een aanwijzing kan zijn voor een “rebleed”.

Heparine: 3000 IE oplaaddosis, vervolgens ieder uur 2000 IE. Controle van de APTT wordt tijdens de procedure niet routinematig verricht.

Corticosteroïden worden alleen gegeven bij “giant aneurysmata” (> 2,5 cm). Dexamethason: 8 mg (volgens afbouwschema).

Streefwaarden:

Op basis van standaard anesthesiologische principes dient het anesthesiologisch beleid zich te richten op behoud van (voor de betreffende patiënt) normaal waarden. Hierbij wordt gestreefd naar:

  • Adequate oxygenatie (> 95%) en ventilatie. Hyperventilatie dient te worden voorkomen i.v.m. de hierdoor ontstane intracerebrale vasoconstrictie en verhoogde kans op secundaire ischemie. Overweeg frequente herhaling van bloedgasanalyse (pH 7.35 - 7.45).
  • Streef naar normale CPP (CPP = (MAP –CVD = ICP) of (<15% van wakkere MAP)

Hypotensie moet worden vermeden (overweeg noradrenaline). Hypertensie bij patiënten met een SAB wordt niet behandeld, tenzij de bloeddruk extreem hoog is (overweeg Esmolol). Grenswaarden voor extreem hoge bloeddruk worden individueel bepaald. De grootste prioriteit is om de cardiovasculaire stabiliteit te handhaven en het vermijden van pieken in de bloeddruk die een ruptuur van het aneurysma kunnen veroorzaken terwijl een adequate cerebrale perfusie wordt gehandhaafd.

  • De ondergrens van de bloeddruk hangt af van de klinische conditie van de patiënt:
    • WFNS I-III MAP >75 mmHg, diastole > 65 mmHg mits duidelijk is dat lage bloeddruk niet leidt tot neurologisch achteruitgang
    • WFNS IV-V zonder ICP meting MAP > 80 mmHg
    • WFNS IV-V met ICP meting CPP 50-70 mmHg
  • Normothermie
  • Normoglycemie: streef glucose 4 - 10 mmol/l
  • Normovolemie in de hele perioperatieve fase. Streef diurese < 1 ml/kg/uur.

Complicaties

  • Ruptuur van het aneurysma tijdens de anesthesiologische inleiding
  • Ruptuur van het aneurysma tijdens de manipulaties van microcatheter en coils, resulterend in een “rebleed” (subarachnoidaal of parenchymateus) bij een geruptureerd aneurysma of in een primaire bloeding bij een niet geruptureerd aneurysma.
  • Neurologische uitvalsverschijnselen ten gevolge van vaatspasmen door manipulatie van intracerebrale vaten na een SAB
  • Thrombus of embolie ter plaatse van de coils in de nekregio van het aneurysma en in het onderliggende bloedvat. Deze thrombo-embolische complicaties kunnen resulteren in een herseninfarct en hierbij neurologische uitvalsverschijselen veroorzaken.
  • Thrombo-embolische complicaties (zoals een infarct door afgesloten arterie), bloedingen of oedeem. Deze kunnen optreden tijdens, of tot 24 uur na, de embolisatie procedure
  • Acute thrombusvorming in stent.
  • Epileptisch insult door het embolisatiemateriaal of locaal oedeem
  • Hematoom bij de punctieplaats in de lies welke soms verdere evaluatie behoeft; dit kan in de eerste 48 uur ontstaan

Beleid complicaties

  • Bij thrombo-embolische complicaties tijdens coiling i.o.m. interventie-neuroradiologen, en neurochirurg het thrombolyse beleid afspreken.
  • Bij acute thrombusvorming is het noodzakelijk thrombolyse uit te voeren via selectieve catheterisatie met bolus doses van Reopro (abciximab), een sterke thrombocyten-aggregatie remmer. Het heeft een korte halfwaarde tijd (10 min), maar effect op thrombocyten duurt 48 uur. Iedere 10 min bolus van 2 mg, tot een maximum van 0,125 mg/kg. Indien onvoldoende resultaat, dan kan Reopro intraveneus toegediend worden, 0,125 mcg/kg/min over max 24 uur. Cave, gevaar voor bloedingen. Deze behandeling dient dus plaats te vinden op IC of High Care in overleg met hoofdbehandelaar. Gelijktijdig met het starten van Reopro wordt gestart met Ascal 100 mg 1dd. Ter voorkoming van hersenoedeem door ischemie wordt in overleg gestart met corticosteroïden.
  • Ter voorkoming van ischemie kan bij de verwachting op gerelateerd oedeem in overleg gestart worden met corticosteroïden.

Postoperatief beleid

WFNS graad I-III patiënten gaan na de interventie eerst naar de verkoever voor (her-) opname op de CMC, WFNS graad IV-V patiënten worden post-coiling altijd op de IC behandeld. In overleg tussen de centrale medium care (CMC) en de verkoever/high care is besloten dat patiënten van de CMC die een ongecompliceerde anesthesie voor coiling van een cerebraal aneurysma hebben ondergaan in goed overleg direct retour gaan naar de CMC indien de procedure ongecompliceerd verlopen is zonder anesthesiologische problemen en indien de patiënt wekbaar is.

Sab2.jpg

Literatuurlijst:

  1. Abciximab: Drug information. UpToDate® online, version 15.3
  2. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer H, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare 10 professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.Stroke 2009;40:994-1025.
  3. Hogendoorn W1, Schlösser FJ, Muhs BE, Popescu WM,Surgical and anesthetic considerations for the endovascular treatment of ruptured descending thoracic aortic aneurysms. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Feb;27(1):12-20.
  4. IL Dorairaj MBBS MD FRCA SM Hancock MB ChB FRCA, Anaesthesia for interventional neuroradiology, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 8 Number 3 2008
  5. JK Songa, Y Niimia, et al. Thrombus Formation during Intracranial Aneurysm Coil Placement: Treatment with Intra-Arterial Abciximab. ANJR. 2004; 25: 1147-1153
  6. Lakhani S1, Guha A, Nahser HC, Anaesthesia for endovascular management of cerebral aneurysms. Eur J Anaesthesiol. 2006 Nov;23(11):902-13.
  7. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366(9488):809-17.
  8. Thea C. Moran, MD ,Alan D. Kaye, MD, PhD ,Andrew H. Mai, MD Leonard R. Bok, MD, MBA, JD Sedation, Analgesia, and Local Anesthesia: A Review for General and Interventional Radiologists, RSNA 2013
  9. Thomas W. Cutter, M.D. Chicago Illinois, Anesthesia for Outpatient Diagnostic or Therapeutic Radiology, Anesthesiology 2013
  10. Van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, et al. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD003085.
  11. William L. Young, MD, Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412
  12. Richtlijn neurochirurgie/interventieradiologie coiling aneurysma
  13. Protocollen AMC interventieradiologie, Neurochirurgie, Intensive Care


Anesthesiologisch beleid clippen cerebraal aneurysma

Complicaties:

1) rebleed 2) vasospasmen 3) hydrocephalus

Inleiding:

  • Profylactische behandeling vasospasmen met nimodipine (6x60 mg po). Behandeling moet binnen na de SAB gestart worden gedurende 21 dagen. Kan ook i.v.: echter RR ↓.
  • Voorkom RR stijging bij intubatie (ruptuur aneurysma!) met ruim opiaten/esmolol.
  • Vóór Mayfield ruim opiaten (min. Fentanyl 2 μg/kg of 1 Remifentantil 1 μg/kg, evtl Esmolol bolus 1 mg/kg). Indien patient bètablokkers gebruikt pre-op ivm hypertensie, is lokale infiltratie van de schedelhuid met adrenaline absoluut gecontraindiceerd ivm ernstige RR stijging en kans op ruptuur. Meld dit aan de chirurg!
  • Pas op te sterke flexie/neiging/rotatie van de nek waardoor jugulaire afvloed belemmering en brein zwelling.

Peri-operatief:

  • Iso, sevo, TIVA met propofol/remi, fentanyl, sufenta (met of zonder clonidine 2-3 μg/kg) zijn allen goede technieken. TIVA met propofol geeft waarschijnlijk meer brein relaxatie.
  • Lichte hypocapnie (paCO2 32-34 mm Hg). Bepaal regelmatig bloedgassen.
  • Geen hypothermie. Dit leidt tot hogere incidentie van infecties en verbetert outcome niet.
  • Optimale perfusiedruk; vermijd lage RR en overweeg controlled hypertensie (phenyl, nor).
  • Goede brein-relaxatie; mannitol 15% ~1g/kg, zo nodig met lasix 10-20 mg. Deze combi geeft soms diurese van 5-6 liter. Herstel dit verlies met NaCl en/of sterofundin. Effect van Mannitol maximaal na 40 minuten.
  • Pentothal 500mg/propofol 200 mg klaarleggen. Toedienen vóór plaatsen tijdelijke clip (goudkleurig) of bij ruptuur.
  • Tijdelijke clip op toevoerende arterie om 1) werk van de chirurg te vergemakkelijken 2) indien aneurysma is geruptureerd. Veilige clip-tijd met pentothal/propofol vóór het afsluiten van de arterie: 13 min. Veilige clip-tijd zonder neuroprotectie: 3 min. Met pentothal/propofol dient iso-electrisch EEG bereikt te worden. Geef, indien geen EEG bewaking (zoals dus meestal), dus ruimschoots bij en indien RR daalt (hetgeen altijd gebeurt!), geef dan vasopressors (phenyl, nor).
  • Pentobarbital coma; eventueel bij ruptuur van aneurysma en meestal op verzoek chirurg. Stem hiervoor af met I.C. protocol. Kortweg: Pentobarbital (t.o. OK 6, kast 4 lade 2) 1000mg langzaam I.V., gevolgd door 100 mg/hr op pomp. Vang RR daling op met vasopressors (phenyl, nor). Eventueel anesthetica toediening stoppen. Consequentie van pentobarbital: 24uur nabeademen

Einde OK:

  • In principe extuberen
  • Temp. minimaal 35,5 C
  • Diphantoine (500-1000 mg i.v.) alleen na overleg met chirurg.
  • Let op post-operatieve hypertensie tijdens en na uitleiden. RR systolisch > 180 mm Hg behandelen met metoprolol of labetalol(beginnen met 10 mg en titreren op effect).
  • Patiënten die gebloed hebben gaan post-op naar IC. Electieve patiënten naar HC na overleg chirurg
     

Referenties:

1) H-J Priebe. Br J Anaesth 99: 102-118, 2007

2) Todd et al. N Engl J Med 352: 135-145, 2005

3) Lavine et al. J Neurosurg 87: 817-824, 1997

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen