Jump to Navigation

Anesthesie bij neonaten en zuigelingen

Neonaten (geboorte -> 28 dagen gestational age):

Fysiologie van de (pre) terme neonaat wordt gekarakteriseerd door een hoog basaalmetabolisme, verminderde pulmonale en cardiale reservecapaciteit, verminderde nierfunctie en beperkte thermoregulatie.

Er is een sterk verhoogde risico op incidenten, waarbij de hoogste incidentie wordt gezien bij kinderen jonger dan 1 maand, met co-morbiditeit en in een spoed setting. Let op mate van prematuriteit, congenitale aandoeningen, stofwisselingsziekten etc. Dit protocol is met name bedoeld als logistieke handreiking bij matige tot grote ingrepen. Bij kleine ingrepen overleg met anesthesioloog.

Respiratoir

Bij neonaten is er sprake van zeer compliante longen/ thoraxwand waarbij het moeilijk is voor de neonaat de FRC te handhaven. PEEP is een effectieve methode de FRC te handhaven. Daarnaast is er bij premature neonaten sprake van periodieke apneus. De meeste prematuren hebben daarbij apneus van meer dan 15 seconden met daarbij cyanose en een bradycardie (<100/min), de zogenaamde centrale apneus.

  • Anesthesietoestel: GE Avance of Aisys, Draeger Zeus met niet coaxiale beademingsslangen ‘neonaat’.
  • Kap maat 0 met pedi filter kniestuk.
  • Intubatiemateriaal:
    • Kinder tubekar op OK.
    • Tubes 2,5 - 3,0 - 3,5 met microcuff
    • Humivent kunstneus 3,0-3,5 met zijpoort voor CO2.
    • Laryngoscoopblad Miller / McIntosh 0-1
    • Magill tang en stylet
    • Zo nodig baby Glidescoop en / of bronchoscoop op de moeilijke luchtwegkar.
    • Als nabeademing is gepland bij voorkeur nasaal intuberen (neusdruppelen met zout of xylomethazoline)

Circulatoir

De cardiac output van een neonaat is met name afhankelijk van de frequentie. Daarnaast is het niet goed in staat om te reageren op vulling (een verhoogde pre-load resulteert niet direct in een verhoogd slagvolume). Voor een goede contractie zijn glucose en calcium essentieel, naast een goede volume en hemoglobine status.

  • Vochtmanagement:
    • Neonaten zijn extreem gevoelig voor hypoglycaemieën. Geef 3 – 4 mg / kg / min glucose als onderhoud. Prematuur: 6-8 mg/kg/min (middels glucose 10% via spuitenpomp).
    • Minimaal 4 spuitpompen op OK.
    • Urine katheter (6 Fr) en opvangset.
    • Chirurgie weegschaal voor gazen.
    • Check aanwezigheid van bloedproducten.
  • Bloeddrukmangement:
    • Meet niet-invasieve bloeddruk voor inleiding (De breedte van de bloeddruk manchet moet meer dan 80% van de lengte van de bovenarm zijn), neo connectieslang.
    • Art lijn bij: langdurige ingrepen, zieke baby’s of verwacht grote bloedverlies. 24G cannula, arterielijn spuit pomp 50 ml NaCl 0,9% met 50E heparine 0,8 ml/h aangesloten op nivo transducer.
    • Stappenplan bij hypotensie
      • Geef vulling 10-20 ml/kg, eventueel herhalen (sterofundin, erytrocyten, plasma, thrombocyten).
      • Start dopamine 5 ug/kg/min, op te hogen naar maximaal 12 ug/kg/min (bij neonaten)
      • Start noradrenaline start op 0,02 ug/kg/min en ophogen naar effect.
      • Noradrenaline is de eerste keus bij a-terme zuigelingen.
      • Bij blijvende problemen overweeg adrenaline.
      • Bij geen centrale toegang de vasopressie via een perifeer infuus geven.
  • Normaalwaarden:
    • Overleg eventueel met de neonatoloog over minimale en maximale grenzen.
    • Referentiewaarden bloeddruk bij een geboortegewicht < 2000 gram
    • Voor neonaten tot de leeftijd van een week wordt in de regel gestreefd naar een mean bloeddruk, in overeenstemming met de zwangerschapsduur in weken. Bij oudere neonaten geldt als richtwaarde een mean van 35-40 mmHg, tenzij de eerder gemeten bloeddruk hoger is.
    • CO2, gebruik eventueel concept richtlijn SKA-WNN:
      • etCO2 > 4,5kPa (cave omstandigheden, lage correlatie met arteriële pCO2)
      • pCO2 arteriële > 35 mmHg (= 4,7 kPa)
      • pCO2 capillair of veneus > 45 mmHg (= 6 kPa)

Homeostase

  • Check calorie intake, glucose infuus, en het glucose.
  • Check overige elektrolyten
  • Temperatuurmanagement:
    • Kamertemperatuur op 25 oC graden.
    • Warmtestraler: ’Ceramotherm’. Plaats de hoogte zo dat de rode knop op het statief, op dezelfde hoogte is als de patiënt, 10 Watt max. Let op voor verbranding huid.
    • Gebruik huidthermometer.
    • Warme lucht matras voor neonaat onder de patiënt.
    • Intraveneuze vocht/ bloed verwarmer ‘enflow’ zo dichtbij patiënt als mogelijk.
    • Dek het hoofd af.
    • Geen deuren open laten staan. Beperk in- en uitlopen.
  • Check antibiotica en preoperatieve antibiotica beleid.
  • Capillaire bloedafname materiaal 

Hematologie

  • Kruisbloed en bestelde bloedproducten: Let op soort en hoeveelheid.
  • Bij prematuren (<1500 gram en/of < 32 weken) dienen de toegediende erytrocyten parvo-B19 veilig en bestraald te zijn tot 6 maanden na de a terme datum
  • ‘Baby-vers’ bloed heeft een niet verhoogd kalium gehalte.
  • Plasma (fresh frozen quarantaine plasma) is speciaal voor neonaten ook leverbaar in een verpakking van 75 ml. Deze dienen voor toediening aan kinderen < 1500 gram Parvo-B19 veilig te zijn.
  • Controleer of vitamine K is gegeven.
  • Hemoglobine richtlijn neonatologie AMC transfusie triggers:
    • Hb-gehalte < 8.0 mMol/L in de eerste 24 uur post partum.
    • Hb-gehalte < 8.0 mMol/L bij een pasgeborene, die beademd wordt en/of cardiale ondersteuning heeft.
    • Hb-gehalte < 7.0 mMol/L bij een stabiele pasgeborene met CPAP met O2-behoefte of zonder O2-behoefte met matige groei en/of apneu's.
    • Hb-gehalte < 6.0 mMol/L bij een stabiele prematuur < 4 weken (met/zonder CPAP) zonder O2-behoefte met goede groei zonder apneu's en bradycardieen.
  • Stollingswaarden neonaten tot 3 maanden zijn:
    • PT:14sec, APTT: 40sec

Overige:

  • Echo apparaat met kleine hockeystick probe (Sonosite Turbo).
  • Voor regionale techniek: zie betreffende protocol (caudaal, spinaal, epiduraal).
  • TOF neuromusculaire transmissie monitoring. Supramaximale stimulatie bij baby’s tussen 40 – 70 mA.

Preoperatieve voorbereiding:

  • Meest voorkomende ingrepen bij neonaten zijn spoedingrepen. Semi-electieve ingrepen zijn bijvvoorbeeld diagnostische ingrepen, hernia inguinalis, sluiten ductus van Botalli en pylorotomie. Sluiten ductus van Botalli bij HFO beademing wordt op de afdeling neonatologie gedaan.
  • Baby’s van de afdeling neonatologie die op de high frequency beademing liggen komen naar de operatiekamer meestal in couveuse met conventionele beademing.
  • Als patiënt van de afdeling neonatologie komt blijft de neonatoloog vaak op OK aanwezig voor overleg. Overleg bij niet-geïntubeerde patiënten over nabeademen, dan voorkeur voor nasale tube
  • Ouders in principe niet mee binnen de OK bij zieke neonaten.
  • Couveuse inpluggen in het stopcontact, en controleer of het bed warm blijft. De “shuttle” met spuitpompen kan op OK blijven naast OK tafel.

Perioperatief:

  • Inleiding anesthesie:
    • Meet bloeddruk ten minste een keer voor inleiding.
    • Let nauwkeurig op diepte tracheale tube.
    • Zie protocol voor regionale blokkades bij kinderen.
  • Peroperatief beleid:
    • Vocht en glucose onderhoud als op neo/ KIC afgesproken.
    • Z.n. extra vocht voor verdamping 10-15 mg/kg/uur.
    • Compensatie bloedverlies 0,6 ml packed cell :1 ml bloedverlies
    • Houd grenzen bloeddruk, HF, SPO2, Hb en art CO2 aan (evt. iom neonatoloog)
    • Urineproductie streef > 1 ml/kg/uur
    • Lichaamstemperatuur > 36 ºC
    • Bloedglucose tussen 3 en 10 mmol/l

Postoperatief beleid:

  • < 2 kg afdeling neonatologie
  • ≥ 2 kg kinderIC
  • Alleen bij patiënten ≥ 3 kg bestaat er de mogelijkheid om het kind op de verkoever te plaatsen. Geef vitale parameters grenswaarden door tijdens overdracht.

Zuigelingen (<1 jaar)

Het toedienen van anesthesie bij kinderen < 1 jaar vraagt meer aandacht van het hele team.

Temperatuur management:

  • Kamertemp op 25 ºC graden (op nieuwe OKs z.n. via telefoonnummer 88 laten omhoog zetten)
  • Zo mogelijk warmtehemel.
  • Warmelucht matras/slurf
  • Evt. intraveneuze vocht/ bloed verwarmer ‘Enflow’ zo dichtbij patiënt als mogelijk
  • Dek kind zo mogelijk altijd af, ook tijdens in- en uitleiding
  • Temp probe
  • Geen deuren open laten staan. Beperk in- en uitlopen.

Andere Materialen:

  • Geschikte maat en variaties aan tubes aanwezig (kinder tube kar)
  • Bij gebruik van spierverslappers: TOF neuromusculaire transmissie monitoring (ulnaris-duim adductie etc., z.m. kalibreren, electroden plakken als bij volwassenen)
  • Z.n. echotoestel met hockeystik (Sonosite: Turbo-M of Micromaxx)

Bloeddrukmanagement:

  • Kies bloeddrukmachet waarbij de breedte van de bloeddruk manchet meer dan 80% van de lengte van de bovenarm is
  • Meet niet-invasieve bloeddruk voor of direct na de inleiding

Vochtmanagement:

  • Zie protocol vochtbeleid perioperatief bij kinderen
  • Pre-, per- en postoperatief gegeven vocht moet isotoon zijn (bijvoorbeeld Sterofundin).
  • Glucose suppletie middels glucose 10% in een spuitenpomp.
  • Als de kinderen ervoor al glucose in hogere concentraties toegediend krijgen, overweeg deze te continueren (cave: bestaand hyperinsulinemie)

Alarmgrenzen :

  • Test anesthesietoestel en zet monitor profiel/configuratie op neonaat
  • Controleer alarmgrenzen van de monitoring op gewenste waarden.

Perioperatief beleid:

Bij kinderen onder 1 jaar zullen anesthesiemedewerker en kinderanesthesioloog de kamer zo weinig mogelijk verlaten. Tijdens alle mogelijke kritische momenten zullen beide verplicht aanwezig moeten zijn, desnoods moet door de rest van het team worden gewacht. Daarom is het ook uiteraard belangrijk dat alle benodigde materialen voor het begin van de inleiding op de kamer (evt. voorruimte) aanwezig zijn. Als de anesthesie door een fellow kinderanesthesiologie wordt gedaan is afhankelijk van de fase van opleiding de kinderanesthesioloog aanwezig bij kritische fases en tijdens gehele ingreep beschikbaar.

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen