Jump to Navigation

Amputatie extremiteit

Beschrijving:

Amputatie van een extremiteit is voor de patiënt een zeer belastende en mutilerende ingreep, waarbij zowel pre- als postoperatief ernstige pijn kan bestaan, ook op lange termijn in de vorm van fantoompijn. Hoewel dergelijke pijn meestal ontstaat na amputatie van een arm of been, kan het ook optreden na amputatie van andere lichaamsdelen. Fantoompijn wordt veroorzaakt door een actief hersengebied dat oorspronkelijk correspondeerde met het geamputeerde lichaamsdeel en wordt geïnterpreteerd door de hersenen alsof het geamputeerde lichaamsdeel nog aanwezig is en pijn doet.

Pijn na amputatie is onder te verdelen in:

  • Fantoomsensaties:
    • Kinetische sensaties (perceptie van beweging)
    • Proprioceptieve sensaties (grootte, vorm, positie)
    • Exteroceptieve perceptie (aanraking, druk, temperatuur, jeuk, vibratie)
  • Fantoompijn: Vorm van exteroceptieve perceptie, echter met grote intensiteit
  • Stomppijn

De incidentie van fantoompijn is zeer hoog; > 85% volgens de literatuur afhankelijk van de definities. (1,3) De incidentie is onafhankelijk van geslacht, locatie, niveau en het mechanisme van amputatie (chirurgisch vs traumatisch), maar treedt veel minder op na amputatie op zeer jeugdige leeftijd of congenitaal. In ongeveer 50% van de gevallen ontstaat fantoompijn direct na de amputatie en 25% in de eerste week. Eén van de risicofactoren op persisterende pijn lijkt het bestaan van ernstige, slecht behandelde pijn vóór de ampuatie. (1) Onderzoek heeft aangetoond dat de incidentie van fantoompijn significant gereduceerd wordt indien invasieve pijnbehandeling (locoregionaal of IV) 48 uur voor de amputatie wordt geïnitieerd.(2)

Pijnbeleid:

Een patiënt met een amputatie in het vooruitzicht dient z.s.m. aangemeld te worden bij de APS om direct optimale pijnstilling in te stellen, indien nog niet onder behandeling bij het chronisch pijnteam. Bij voorkeur wordt hiermee minstens 24 uur preoperatief gestart. Peri-operatieve pijnbehandeling dient multimodaal te zijn, bij voorkeur in combinatie met een locoregionale techniek (continue perifere zenuwblokkade (CPZB) (4) of (getunnelde) epidurale analgesie (5)). Mocht postoperatief toch sprake zijn van toenemende pijn door een falende locoregionale techniek dan dient dit z.s.m. gemeld en behandeld te worden door de APS.

Preoperatief:

  • Paracetamol oplaaddosis 2 gram, continueren met 4 dd1 gram per os.
  • Diclofenac 3 dd 50 mg indien geen contra-indicaties. Alternatief is Metamizol 4 dd 1 gram intraveneus.
  • Bij chronisch opiaat gebruik: overleg met pijnspecialist, in principe zoveel mogelijk continueren.
  • Continue perifere zenuw blokkade (zie protocol PZB met katheter). Afhankelijk van het niveau van amputatie wordt gekozen voor een continue plexus brachialis (arm) danwel n. femoralis met n. ischiadicus/poplitea blok (been). Bupivacaïne 0,125% (6-10 ml/uur via katheter(s))
    • Of: Epidurale catheter met Bupivacaïne 0,125% & Sufentanil 0,5 mcg/ml, 8-16 ml/u (bij amputatie onder- of bovenbeen). NB Let op antistolling.
    • Of: PCA iv.( als alternatieve pijnstilling).

Peroperatief (zie ook het algemene protocol perioperatieve pijnbestrijding):

  • Bij een locoregionale techniek wordt tevoren een chirurgisch blok gerealiseerd met een bolus dosis locaal anesthesticum, waarna algehele anesthesie danwel sedatie kan plaatsvinden (afhankelijk van blok intensiteit).
  • Overweeg clonidine (1 mcg/kg) iv, onderhoudsdosering 2 dd 75 mcg iv, of als toevoeging aan de regionale techniek of per os.
  • Indien geen locoregionale techniek wordt toegepast:
    • Overweeg ketamine 0.25 mg/kg bij inleiding, waarna 125 mcg/kg/u iv max. 48 uur.
    • Overweeg lidocaïne iv.

Postoperatief:

  • CPZB of epidurale analgesie zo lang mogelijk continueren, minstens een week.(4)
  • Indien geen locoregionale techniek wordt gebruikt: Start of hervat PCA iv als onderdeel van multimodale pijntherapie. Eventueel gecombineerd met ketanest iv. (100 µg/kg/u) en/of clonidine per os ( 2 dd 75 µg)
  • De postoperatieve pijn wordt dagelijks geëvalueerd door de APS-verpleegkundige gedurende de invasieve pijnbestrijding. Bij het staken wordt de patiënt ingesteld op oxycodon.
  • Bij postoperatieve ontwikkeling van fantoompijn en -sensaties kan de chronische pijnbestrijding geconsulteerd worden (sein 62291)
  • Zodra postoperatief de patiënt teken van neuropathische pijn of fantoompijn laat zien, wordt aangeraden om met Pregabaline (Lyrica) met 75 mg 2dd te starten en na 3 dagen te verhogen naar 2dd 150 mg. Alternatief zou Gabapentine (Neurontin) gebruikt kunnen worden. Dit wordt met 300 mg 1dd begonnen en elke dag om 300 mg verhoogd tot een dagdosering van 3dd 600 mg.

Literatuur:

  1. Rathmell J, Kehlet H. Do we have the tools to prevent phantom limb pain. Anesthesiology 2011; 114:1021–4
  2. Karanikolas M, Aretho D. Tsolakis I e.a.. Optimized Perioperative Analgesia Reduces Chronic Phantom Limb Pain Intensity, Prevalence, and Frequency. Anesthesiology 2011; 114:1144–54
  3. S.R. Weeks et al: Phantom limb pain, Review. The Neurologist 2010;16:277-286.
  4. B. Borghi et al: The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesth Analg 2010;111:1308-1315
  5. M. Jahangiri et al: Prevention of phantom pain after major lower limb amputation by epidural infusion of diamorphine, clonidine and bupivacaine. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:324-326
  6. T. Bloomquist et al: Amputation and phantom limb pain: a pain-prevention model. AANA Journal 2001;69:211-217
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen