Jump to Navigation

Acute intracraniële hypertensie

Ziektebeeld:

Acute intracraniële hypertensie( ICH) wordt veroorzaakt door schedeltrauma, intracraniële bloeding of hemorrhagische contusie. Klinisch is er een verlaagd bewustzijn / coma (EMV<9), focale neurologische uitval en verandering in pupilreacties.

Bij toenemende compressie komt ook de hersenstam in de problemen en kan er hypertensie met een bradycardie en ademdepressie ontstaan.

De intracraniële druk bedraagt bij ICH >20-25mmHg en wordt gemeten d.m.v. plaatsen van een subcorticale drukmeter, intraventriculaire drukmeter / catheter. Doel van het meten van ICP is het sturen van de behandeling en voorkomen van secundaire hersenschade. De cerebrale perfusiedruk( CPP) hangt samen met ICP en mean arterial pressure (MAP); CPP=MAP-ICP.

In een gezond brein wordt de CPP tussen 50-100 mmHg gehouden door autoregulatie die functioneert bij een systolische bloeddruk tussen 60-160 mmHg. Buiten die range is CPP direct afhankelijk van MAP en ICP. Bij beschadigde hersenen is ook de autoregulatie verstoord en is de cerebrale doorbloeding dus grotendeels afhankelijk van de systemische bloeddruk.

Behandeling:

Decompressie craniotomie met als doel voorkomen van secundaire hersenschade.

Complicaties:

Schedeldeformiteit, infectie, ischemie en haemorrhagie bij botdefect, invaliditeit, dood

Op OK:

Algemeen:

Voorkom secundaire hersenschade door:

  • Voorkom hypotensie; normaliseer vitale parameters
  • Voorkom hypoxemie; streef naar normoventilatie met normocapnie
  • Streef naar normothermie
  • Voorkom extreme positie van het hoofd
  • Voorkom PEEP > 15cm H2O
  • Corrigeer stollingsafwijkingen

Klaarzetten:

Propofol, eventueel ketanest indien verwacht fors hemodynamische schommelingen bij inleiding

Propofolpomp

Rocuronium high dose plus voor onderhoud

Remifentanylpomp of ander opiaat, bv sufentanil

Noradrenalinepomp

Efedrine en atropine als gebruikelijke noodmedicatie

Ceftriaxon 1 gram

Tube (met stylet) indien nog niet geïntubeerd

Arterielijnset

Centrale lijn set (ter overweging)

Groot infuus indien nog niet ingebracht

Infusievloeistofverwarmer

Warm air blanket

Thermokoppel

Catheter à demeure met urimeter indien nog niet ingebracht

Monitoring:

Saturatie meten

Invasief tensie meten, hypotensie (RR systolisch <90mmHg) vermijden

ECG

Streef naar CPP tussen 50-70mmHg (pas op met vocht en vasopressie i.v.m. risico op ARDS)

Glucose handhaven tussen 5-10 mmol/L

Urineproductie bijhouden

Temperatuur meten

Inleiding:

Voorkom hoesten (opiaten, Lidocaine iv)

Voorkom grote hemodynamische variaties die ICP en CPP negatief beïnvloeden.

Zorg voor adequate anesthesiediepte en voldoende pijnstilling, houd hemodynamiek in acht.

Zorg dat noradrenaline pomp is aangesloten.

Anesthetica:

Propofolpomp. Propofol heeft als voordeel een korte halfwaardetijd wat postoperatief snel beoordelen mogelijk maakt.

Geen damp vanwege dosisafhankelijke vasodilatatie waardoor mogelijk de CBF en ICP stijgen. (Hoewel de literatuur geen hard bewijs levert dat de voorkeur geeft voor een middel.)

Spierverslapping:

Gebruik rocuronium (omkeerbaar, geen histaminerelease, geen mogelijk effect ICP).

Vermijd middelen zoals atracurium, cisatracurium i.v.m. mogelijk histaminerelease.

Handhaaf verslapping, streven naar een diep blok (TOF count 0) of chirurgisch blok/matig blok met TOF count 1-3 met diepere anesthesie

Intubatie en ventilatie:

Normoventilatie en normocapnie (PaCO2 4,5-5 kPa of 34-38mmHg) nastreven.

Minimale FiO2 60%, pO2 >10kPa of O2-saturatie >90%

pH 7,35-7,45

Niet hyperventileren en hypocapnie vermijden, dit i.v.m. effect op CBF en mogelijk ischemie door vasoconstrictie. (Hyperventilatie slechts incidenteel gebruiken als overbruggingsmaatregel voor verlaging ICP.)

Minimale PEEP 5 cm H2O

Bij longoedeem vaak hoge PEEP nodig, bij PEEP>15 cm H2O overweeg FiO2 te verhogen tot 80%

Pijnbestrijding:

Pas op met analgesie bij lage tensie.

Positionering:

Mayfieldklem, geef adequate analgesie (naast systemische opiaten ook LA onder de pin) en adequate spierverslapping. Let op hemodynamiek.

Centrale lijn:

Dit is ter overweging. Verlies geen kostbare tijd aan inbrengen! Breng aan in v. jugularis ext. of v. subclavia. Aantal lumina afhankelijk van o.a. wel/niet voeding over lijn geven.

Vochtbeleid:

Sterofundin of tetraspan

Diuretica osmotisch: mannitol 0,25-1,0g/kg, slechts per order neurochirurg. Pas op bij hypovolemie.

Diuretica overig: furosemide, per order neurochirurg. Pas op bij hypovolemie.

Geen hypotone of glucosehoudende vloeistoffen gebruiken.

Antibiotica:

Ceftriaxon bij intubatie vlg protocol NEC

Continueren iom NEC

Problemen:

Neurologisch longoedeem/ARDS

Stollingstoornis indien aanwezig corrigeren. Streef naar temperatuur >35˚C.

Acute hypotensie bij openen dura; stimulus hypertensie valt weg. Vang op met bolus vocht (sterofundin of tetraspan) en vasopressie (d.m.v. noradrenaline; beter voorspelbaar en effectiever dan phenylefrine of dopamine).

Hypertensie (MAP >130-140mmHg) behandelen met kortdurende middelen die hemodynamiek en ICP zo min mogelijk beïnvloeden (labetalol, esmolol, nicardipine).

Postoperatief:

Naar IC

Voorkom pijn tijdens vervoer

Wel/niet wakker laten worden

Referenties:

Protocol ‘Acute opvang op SEH’ versie maart 2014

Brain Trauma Foundation ‘Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3rd edition’

Miller 8th edition, chapter 70

Herzer, Trimmel ‘[Neuroanaesthesia. Principles of optimized perioperative management]. Anaesthesist 2010,59:371–384

Rose. Optimizing Blood Pressure in Neurological Emergencies. Neurocritical Care, vol 1 2004

Wijayatilake.’Updates in the management of intracranial pressure in traumatic brain injury’. Curr Opin Anesthesiol 2012,25:540–547

Wang. ‘Ketamine does not increase intracranial pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled trials.’ J Anesth (2014) 28:821-827

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen