Jump to Navigation

Accidentele hypothermie

In het AMC bestaat geen mogelijkheid kinderen < 40 kg middels CPB op te warmen. Kinderen < 40 kg dienen doorgestuurd te worden naar een ander centra waar deze behandeling wel mogelijk is (Utrecht, Leiden).

Definitie:

Hypothermie wordt gedefinieerd als een kerntemperatuur < 35 °C en kan verder worden ingedeeld in HT1-IV.

Pathofysiologische veranderingen:

1. Cardiovasculaire stoornissen:

  • Verminderde cardiale contractiliteit door disfunctie van enzymsystemen
  • Verhoogde kans op ischemie door verhoogde bloedviscositeit (Ht stijgt 2% voor elke graad C daling in temperatuur) en afname van de vervormbaarheid van erytrocyten
  • Capillaire lekkage (15-35% volumeverlies intravasaal)
  • ECG-afwijkingen: sinusbradycardie, verlengd QT interval en J-wave of Osborne wave (positieve deflectie van het J punt in V2-6, negatief in aVR en V1), atriumfibrilleren, ventrikeltachycardie, ventrikelfibrilleren, asystolie)

2. Stoornissen in het zuurstoftransport:

verschuiving van de O2-dissociatiecurve naar links. Bradypneu en apneu.

3. Nierfunctiestoornissen:

eerst koude diurese, vervolgens oligurie

4. Neurologische stoornissen:

daling van het bewustzijn met pupilverwijding, afname van reflexen en EEG activiteit

5. Hematologie:

stollingsstoornissen door afname trombocytenfunctie en afname activatie stollingscascade, diffuse intravasale stolling, hemolyse.

6. Elektrolytstoornissen en stoornissen in het zuur-base evenwicht:

eerst respiratoire alkalose vervolgens metabole acidose, eerst hypo- vervolgens hyperkaliemie, hypofosfataemie, hypomagnesiaemie, hypocalciemie, hypoglycemie

Behandelalgorithme:

Bij aankondiging van een hypotherm slachtoffer aan het AMC wordt het grote traumateam geactiveerd en belt de dd assistent chirurgie de dd assistent van de cardiochirurgie. Deze informeert dan de cardiochirurg, perfusionist en cardioanesthesioloog.

Opwarmtechnieken:

De mate van onderkoeling bepaalt de uitgevoerde technieken:

Passieve externe opwarming:

Natte kleding verwijderen, dekens of andere soorten isolatie (warme kleding), actief bewegen, kamertemperatuur op ongeveer 24 º C.

Actieve externe opwarming:

Bairhugger, warmtelampen, warmtematras.

Actieve interne opwarming:

Stap 1: Begin met minder invasieve opwarmingstechnieken: verwarmde intraveneuze vloeistoffen en verwarmde bevochtigde zuurstof bieden een effectieve eerste strategie voor de meeste ernstig onderkoelde patiënten met circulatie. Bovendien is er onvoldoende bewijs om te suggereren dat de snelheid van opwarmen de resultaten in deze populatie verbetert

Stap 2: Extracorporale opwarming – Venoveneuze ECMO, hemodialyse, cardiopulmonale bypass (CPB)


Bij patiënten met ernstige hypothermie zonder output, patiënten die met minder invasieve actieve interne opwarming technieken niet opwarmen en mensen met volledig bevroren ledematen of ernstige rabdomyolyse met hyperkaliëmie. De geselecteerde optie is afhankelijk van de klinische omstandigheden en de beschikbare middelen.

Behandeling:

1. Hypothermie zonder output:

  • Start ALS volgens gebruikelijke methode. Infusie en beademing met verwarmde vloeistoffen (43 C) en warme, vochtige lucht (42-46 C).
  • Bij kerntemperatuur < 28 C, maximaal 3x defibrilleren, geen catecholamines/cardio-actieve medicatie tot T > 30 C, opwarmen to 34 C of tot herstel van spontane circulatie.

Soms heeft noradrenaline de voorkeur boven adrenaline (5)

  • Bij kerntemperatuur > 28 C, ALS volgens protocol, intraveneuze medicatie met dubbele intervallen dan wat gebruikelijk is.

2. Hypothermie met output:

  • Bij kerntemperatuur 28-35ºC. Passieve en actieve externe opwarming.
  • Bij kerntemperatuur <28ºC. Actieve interne opwarming

Tijdens behandeling en resuscitatie kan onderscheid worden gemaakt tussen patiënten op basis het feit of er wel of geen output is. Belangrijk is dat mensen die hypotherm zijn, snel in VF kunnen schieten bij de geringste manipulatie. Onder de 30 °C is meestal geen reactie op cardiale medicatie, pacemakerstimulatie en defibrillatie te verwachten. Vasoactieve geneesmiddelen kunnen zich ophopen tot toxische spiegels als ze herhaaldelijk worden gebruikt Acidose komt vaak voor bij patiënten met hypothermie, maar zal alleen verbeteren wanneer de kerntemperatuur boven de 32 °C is.

3. Geen reanimatie: infauste prognose

In tegenstelling tot het gevoel van velen zijn er in de literatuur maar weinig goede prognostische factoren aan te wijzen voor een slechte afloop.

  • K> 12 mmol / l
  • T> 32°C en nog steeds geen cardiale elektrische activiteit
  • rigor mortis

4. Staken van de behandeling:

Aangezien een goede overleving is beschreven bij patiënten met een kerntemperatuur van 13.7ºC, wordt geadviseerd pas te stoppen met behandelen als de temperatuur >35ºC is, tenzij er evident aanwijzingen zijn voor aandoeningen die niet met het leven verenigbaar zijn. Afhankelijk van onderliggend lijden en reactie op de behandeling kan men in voorkomende gevallen alsnog besluiten te abstineren. Het staken van de behandeling is een teambeslissing en gaat in samenspraak met traumachirurg, cardiothoracaalchirurg en anaesthesist.

Aandachtspunten:

Voor extracorporele circulatie:

Belangrijk trauma van het hoofd, de thorax en de buikorganen staat geen systemische heparinisatie toe en dus ook GEEN ECC. Overweeg in dit geval andere methoden

Cannulatie:

Bij onderkoelde patiënten die nog bloedcirculatie hebben, heeft de femorale weg de voorkeur. In alle gevallen heeft een arterie- en venasectie de voorkeur boven percutane insertie omdat er nauwelijks pulsaties zijn te voelen, er bij aanprikken nauwelijks druk is en omdat het veneuze bloed ook licht rood zal zijn. Cannulatie vindt plaats door een cardiothoracaal chirurg en/of ervaren cardiothoracaal assistent

Tijdens extracorporele circulatie:

1. Voor klaarzetten materialen en medicijnen zie Protocol: CABG en klepoperaties ok, blaaskatheter met temperatuurmeeting

2. Vasculaire toegang: door het ontbreken van pulsaties en lichte kleur veneuze bloed, is locatie arterielijn/centrale lijn soms lastig vast te stellen. Gebruik in ieder geval een echo. Voor ECC worden de arteria en vena femoralis vaak gebruikt. Houd deze in 1 lies vrij!

3. Geef heparine 300 IE/kg, ACT > 480 s.

4. Bloedgas: alpha stat

pH 7,35 - 7,45

pCO2 4,0 – 5,5 kPa

pO2 10 – 20 kPa

Standaard bicarbonaat 24 mmol/L

BE -2 -0

Kalium > 4,0 mmol/L

Glucose 5-8 mmol/L

Ca+ 1,2-1,5 mmol/L

Lactaat 0,5 – 2,0 mmol/L

Hemoglobine bij beëindigen bypass > 5,0 mmol/L


5. Pas vanaf 28 ºC acidose corrigeren, max. met 80% van het berekende NaHCO3

6. Voor insuline, steroïden, antibiotica en barbituraten bestaat geen evidence

7. De patiënt wordt eerst aan de hart-longmachine gestabiliseerd. Gedurende 15 minuten wordt een kerntemperatuur van de temperatuur bij binnenkomst gehandhaafd. Daarna zeer langzaam opwarmen (max. 4 C/h) tot 35,0°C nasofaryngeaal gemeten.

8. Urineproductie > 2 ml/kg/uur, waarbij de ideale mean a. radialis minimaal 50- 60 mmHg moet zijn. Is er bij de “ideale” druk geen of onvoldoende urineproductie, dan kan gekozen worden voor 10-40 mg furosemide. Streef Hb > 5.0 post ECC.

9. Bij hypoglycemie glucose 20%, insuline pas bij een temperatuur > 30 C

10. Beademing: longoedeem na hypothermie kan een probleem zijn. Beademing al vanaf begin met PEEP > 10 mm Hg

11. NIRS, TEE

Post ECC:

1. Patiënten gaan naar ICU

2. Cave: afterdrop in temperatuur na ECC. Blijf verwarmd vocht geven, bairhugger tot temp 36 C. Postresuscitatie gaan patiënten vaak koelprotocol in voor 24 hr.

3. Door uitgebreide weefselschade blijven patiënten vaak vullingsbehoeftig. Geef PC, FFP’s en trombocyten. Overweeg Rotem.

Submersie:

De verdronken patiënt is een subgroep. Bekend is dat verdrinking in koud water een betere prognose heeft dan in warm water. Echter dit is slechts casuïstiek. Tipton et al. hebben aan de hand van deze casuïstiek en een “consensus meeting” een expert opinion beschreven. De afkap temeratuur ligt op 6 gr celcius en op 30 en 90 minuten (zie flowchart).

Een poging tot opwarmen moet ip bij alle andere patiënten met behulp van het flowdiagram opgestart worden. De traumaleider zal in samenspraak met het traumateam de cardiothoracaal chirurg verzoeken om de patiënt m.b.v. extracorporale circulatie op te laten warmen. In principe gebeurt dit op de acute OK.

Literatuur:

1. AMC IC protocol Accidentele hypothermie

2. Extracorporale opwarming: AMC Richtlijn voor de cardiopulmonale bypass bij extra corporale opwarming bij onderkoelings slachtoffers en drenkelingen.

3. State of Alaska cold injuries and cold water near drowning guidelines (Rev 01/2005)

4. Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1400-33.

5. AHA ACLS Richtlijnen, 2010

6. Accidential hypothermia in adults, Mechem, Danzl Up to date 2/2013

7. Accidental Hypothermia, Douglas J.A. Brown, M.D., Hermann Brugger, M.D., Jeff Boyd, M.B., B.S., and Peter Paal, M.D., N Engl J Med 2012; 367:1930-1938

8. Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Resp Care 2004;49:192-205

9. http://www.rijkswaterstaat.nl/geotool/watertemperatuur.aspx?cookieload=true

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen